白内障超声乳化术3.2mm透明角膜切口术源性散光的分析

作者：苏定旺，钟丘，岑志敏，刘水，刘浇艺    作者单位：528437)中国广东省中山市，中山火炬开发区医院眼科　　【摘要】  目的：计算并比较不同位置3.2mm透明角膜切口白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术的手术源性散光（surgery induced astigmatism,SIA）的度数，分析切口对角膜曲率的影响。方法：将88例100眼随机分为A,B两组，Ａ组做颞侧（9∶00或者3∶00方位）透明角膜3.2mm斜形切口，Ｂ组做上方12∶00方位透明角膜斜形切口，行白内障超声乳化吸出联合折叠人工晶状体植入术，测量术前和术后3mo的角膜曲率，用矢量分析法计算SIA度数，比较两组SIA度数的差异，同时分别比较切口所在子午线、与切口垂直子午线术前和术后角膜曲率的变化。结果：两组平均SIA度数比较，差异无显著性（P=0.483），切口所在子午线术前和术后角膜曲率比较，差异有显著性（P=0.006），而与切口垂直子午线的术前和术后角膜曲率比较差异无显著性（P=0.084）。结论：3.2mm透明角膜切口SIA的度数与切口位置无明显关系，切口对所在子午线角膜曲率有松解作用，对与切口垂直子午线角膜曲率无明显影响，矢量公式法计算所得的SIA值在散光型人工晶状体植入术中提供了重要的参考价值。

　　【关键词】  手术源性散光；角膜散光；超声乳化白内障吸出术；透明角膜切口

　　Analysis of astigmatism induced by phacoemulsification with 3.2mm clear corneal incisionDingWang Su, Qiu Zhong, ZhiMin Cen, Shui Liu, JiaoYi LiuDepartment of Ophthalmology, Hospital of Zhongshan Torch Development Zone, Zhongshan 528437, Guangdong Province, ChinaAbstract AIM: To calculate and compare the degrees of surgery induced astigmatism (SIA) in phacoemulsification and intraocular lens (IOL) implantation with 3.2mm clear corneal incision in different positions and to analyze the effect of incision on corneal curvature.METHODS: Eightyeight cases 100 eyes were randomly divided into two groups: group A with incision at temporal （9∶00 or 3∶00） clear corneal，group B with incision at superior (12∶00) clear corneal. All patients underwent phacoemul sification and foldable acrylic IOL implantation. Corneal curvature radius was obtained at preoperative and postoperative 3 months. The SIA degrees were analyzed by Jaffe/Clayman vector method. We compared SIA degrees between groups, corneal curvature at incision meridian and at another meridian between preoperative and postoperative. RESULTS: The mean SIA degrees between two groups showed no significant difference (P=0.483). There was significant difference(P=0.006) between preoperative and postoperative corneal curvature at incision meridian. There was no significant difference(P=0.084) between preoperative and postoperative corneal curvature at another meridian.CONCLUSION: SIA degree in phacoemulsification with 3.2mm clear corneal incision has no connection with incision positions. Corneal curvature at incision meridian will be released, but another meridian has no distinct effect. The SIA analyzed by Jaffe/Clayman vector method will provide an important reference for toric IOL implantation surgery.　　　KEYWORDS: surgery induced astigmatism; astigmatism; phacoemulsification; clear corneal incision0引言

　　随着白内障手术愈加完美，白内障手术已经开始由复明手术向屈光手术过渡，在散光型人工晶状体植入术中，与手术者相关的手术源性散光将影响到人工晶状体度数的选择和手术方案的设计，我院200803/200903，收集了88例100眼进行了白内障超声乳化联合折叠人工晶状体植入术3.2mm透明角膜切口手术源性散光的相关研究。

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　收集200803/200903在我院眼科行超声乳化手术治疗的白内障患者88例100眼，男44例，女56例，平均67.7岁，剔除合并有翼状胬肉或者曾经行翼状胬肉切除术的患者，有角膜翳的患者，有圆锥角膜等影响角膜曲率测量的患者。

　　1.2方法

　　将患者随机分为两组，A组51例56眼，实施颞侧左眼3∶00或者右眼9∶00方位的透明角膜斜行切口：用3.2mm角膜穿刺刀垂直角膜平面刺入约1/3角膜厚度，再上抬刀刃斜行潜行1.5～2mm后穿刺进入前房；B组37例44眼，选择正上方12∶00方位透明角膜切口，切口方法同A组。用美国Alcon公司infiniti超声乳化仪ozil针头按标准超声乳化手术方法完成白内障吸出和折叠型人工晶状体植入。术毕主切口两侧注水致切口周围角膜水肿，使切口密闭形成前房。手术由同一手术者完成。手术过程均顺利，术中及术后3mo随访无严重手术并发症。用苏州产YZ38型角膜曲率仪于术前、术后3mo测量角膜曲率(K1K2)，裂隙灯观察切口水肿消退情况并记录。全部操作均由同一人完成。    　　统计学分析：根据测量所得的手术前和手术后角膜曲率屈光度值，采用Jaffe/Clayman矢量分析法计算SIA值，SPSS 17.0软件对计算所得的SIA值进行统计学处理，两组性别构成比的比较采用卡方检验，组间SIA值均数比较采用独立样本t检验，切口所在子午线、与切口垂直子午线术前和术后角膜曲率的比较采用配对样本t检验。取P＜0.05为差异有显著性。

　　2结果    　　通过术后1,2wk;1,3mo的裂隙灯检查，我们发现角膜切口的水肿，85％的病例2wk时完全消退，15％病例到1mo复查时才完全消退，3mo复查时没有发现角膜切口仍有水肿的病例。两组男女性别构成比的比较统计无差异。术前角膜曲率屈光度（表1）K1,K2组间的差异性进行方差齐性检验，两组角膜水平方位曲率屈光度方差齐性一致（F=1.084，P=0.30），术前角膜水平曲率屈光度组间差别无统计学意义；两组角膜垂直曲率屈光度组间方差齐性检验（F=0.2，P=0.655），术前角膜垂直曲率屈光度组间差别无统计学意义。两组数据经矢量分析法计算（表2），术源性散光颞侧切口组均值为0.50±0.34D，上方切口组均值为0.55±0.37D，两组总的均值为0.52±0.35D，方差齐性检验（F=0.965，P=0.328），独立样本t检验（P=0.483），差别无统计学意义。分析比较切口所在子午线的术前和术后3mo角膜曲率屈光度（表3），差别有统计学意义（P=0.006）；与切口垂直的子午线术前与术后3mo角膜曲率屈光度比较（表4），差别无明显统计学意义（P=0.084）。表1术前角膜曲率屈光度(略)表2术后3mo手术源性散光(略)表3切口所在子午线的角膜曲率屈光度比较(略)表4与切口垂直子午线的角膜曲率屈光度比较(略)

　　3讨论

　　白内障手术的技术已经由过去的大切口发展到现在的微小切口，手术源性散光也越来越小，现在流行的3.2mm的透明角膜切口也一直是超声乳化白内障摘除术的主流手术方式。toric散光型人工晶状体的面世使白内障手术开始真正地向成熟的屈光手术领域迈进。手术源性的角膜散光越来越受到重视。

　　3.1手术源性散光的计算及大小

　　散光型人工晶状体在计算时其参数中要求输入手术者的手术源性散光值，其大小会影响到散光人工晶状体的型号选择和度数选择，精确的计算非常重要。计算SIA的方法目前使用较多的有Jaffe/Clayman矢量分析法和HolladayCravyKoch矢量分析法[1]，这两种方法均能准确综合反映手术源性散光的度数及方向，本研究计算时使用的是前者。Pfleger等[2]经过1a期的观察3.2mm透明角膜切口的术源性散光仅仅为0.09D。Marek等[3]对47眼行上方(25眼)和颞侧（22眼）2.8mm的透明角膜切口，观察6mo，使用Jaffe/Clayman矢量分析法计算，颞侧切口组SIA值为（0.63 ±0.28）D， 上方切口组为（1.00 ±0.54）D。谢立信等[4]经过3mo的观察颞上方及鼻上方3.2mm透明角膜切口的术源性散光是(0.83±0.65)D，钟敬祥等[5]报道3.2mm的颞侧透明角膜斜行切口的SIA是(0.69±0.51)D，上方11∶00位的SIA值为(0.64±0.40)D，本研究计算的颞侧切口组SIA是(0.50±0.34)D，上方切口组SIA是(0.55±0.37)D，总体SIA值是(0.52±0.35)D，Alcon公司散光人工晶状体计算官方网站默认的SIA值为0.5D，和本研究所得的SIA值近视相等，在散光型人工晶状体的计算中有较高的利用价值。

　　3.2手术源性散光与切口位置的关系

　　透明角膜切口的手术源性散光与手术者、手术刀、超乳手柄、切口长度、切口构造及是否使用缝线等有明显的相关性。屈光稳定时间一般在术后3mo[6]，SIA随时间延长也逐渐下降，到3mo时角膜切口水肿已经完全消退。本研究裂隙灯观察在2wk大部分患者（85%）的切口水肿已经消退，上皮及内皮层均已经愈合，3mo切口处的线状瘢痕已经形成。切口的位置和SIA是否有关系呢？Kohnen[7]报道3.5mm的颞侧透明角膜切口SIA值要小于正上方3.5mm切口组，Simsek等[8]的报道了20例40眼的3.5mm透明角膜切口SIA值比较，同样发现上方切口组要大于颞侧切口组。其分析可能的原因为上方角巩缘距离角膜几何中心较颞侧短，同时上方切口受眼睑长期的压迫，做切口时手眉弓和眼睑的影响切口可能比较短稳定性差等有关系。本研究切口长度仅仅为3.2mm，颞侧切口组SIA为(0.50±0.34)D，上方切口组为(0.55±0.37)D，上方切口组SIA偏大，但两组均值行独立样本t检验没有显著性差异。提示3.2mm的上方透明角膜切口虽然受诸多因素的影响，但还是相对稳定，在角膜顺归散光的散光型人工晶状体植入病例，上方切口不失为一种明智选择。

　　3.3切口对角膜曲率的影响

　　由于矢量公式计算出来的SIA值均为0或者正值，没有直接的数据表明切口对角膜曲率一定是松解作用的。谢立信等[4]曾经在角膜曲率较陡的子午线上做切口，发现术后散光比术前散光明显下降。Goncalves等[9]对48例48眼在透明角膜陡峭子午线上做切口，同样发现术后散光较术前散光有下降。我们对切口所在的角膜曲率术前和术后3mo进行比较，发现术前角膜曲率均值为(44.28±1.66)D，术后为(44.12±1.60)D，进行配对样本t检验差异有明显的统计学意义，而与切口垂直的子午线的角膜曲率术前和术后3mo比较则无统计学意义。提示切口对所在子午线的角膜曲率有明显的松解作用。从另一个侧面证实在角膜曲率较陡的子午线上做切口对角膜散光有矫正作用，如果在较平的子午线上做切口则会加重角膜散光。    　　手术源性散光值是与术者有明确关系的一个个性化数字，对散光型人工晶状体的临床应用提供重要的参考价值，计算术者的SIA值并科学使用可以更加优化散光型人工晶状体应用的效果。

【参考文献】　　1 Storr, PaulsenAmadsen, Hperriard A. Possible factors modifying the surgically induced astigmatism in cataract surgery. Acta ophthalmologica Scand 1999;77(5):548551

　　2 Pfleger T, Skorpik C, Menapace R, et al. Longterm course of induced astigmatism after clear corneal incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1996;22(1):7277

　　3 Marek R, Klus A, Pawlik R. Comparison of surgically induced astigmatism of temporal versus superior clear corneal incisions. Klin Oczna 2006;108(1012):392396

　　4谢立信，朱刚，王旭. 透明角膜小切口白内障手术后角膜散光变化.中华眼科杂志 2001;37（2）：108110

　　5钟敬祥，邵东平，刘斐,等.超声乳化术角膜切口对角膜屈光的影响.眼科新进展 2004;24（6）：461464

　　6钱进，王军. 透明角膜小切口白内障术后的屈光稳定时间分析.临床眼科杂志2005;13(2):137138

　　7 Kohnen T. Corneal shape changes and astigmatic aspects of scleral and corneal tunnel incisions. J Cataract Refract Surg 1997;23:301302

　　8 Simsek S, Yasar T, Demirok A, et al. Effect of superior and temporal clear corneal incisions on astigmatism after sutureless phacoemulsification.J Cataract Refract Surg 1998;24:515518

　　9 Goncalves FP, Rodriques AC. Phacoemulsification using clear cornea incision in steepest meridian. Arq Bras Oftalmol 2007;70(2):225228