近视眼二次LASIK手术临床疗效分析

作者：沈政伟,姜黎,吴金桃,尹和,常枫,江文珊,李丽    作者单位：430070）中国湖北省武汉市，广州军区武汉总医院眼科　　【摘要】  目的：探讨近视眼二次LASIK手术病例临床特点、有效性和安全性。方法：回顾性系列病例研究。44例近视患者（72眼）接受二次LASIK，二次手术间隔时间为13.32±12.06（3～58）mo,二次LASIK术前平均残余屈光不正度为2.56±1.56 （7.25～+ 1.13）D；分析年龄、屈光度、角膜中央厚度、角膜瓣厚度、残余角膜基质厚度的特点及其对残余屈光不正度的影响。结果：二次术后UCVA为0.89±0.19（0.5～1.2）μm，等效球镜度（SE）为0.05±0.57D。二次术前CCT为502.69±31.45μm，与理论残余的456.08±26.04μm差异有统计学显著性意义（t=0.785，P=0.000）；多元回归分析表明，在诸多因素中，术前预矫屈光度和切削深度对二次术前屈光度有显著性影响（F=73.442，P=0.000），回归方程：残余屈光不正度=0.317+0.588×术前等效球镜+0.031×切削深度。结论：本组二次LASIK手术病例表明，预矫屈光度和切削深度是导致屈光回退的主要因素；术后角膜组织增生是LASIK远期屈光回退的机制之一；在严格控制角膜厚度和预矫屈光度的前提下，二次LASIK是安全、有效的。

　　【关键词】  近视； LASIK；二次治疗

　　Clinical effect of laser in situ keratomileusis retreatment on myopiaZhengWei Shen, Li Jiang，JinTao Wu，He Yin, Feng Chang, WenShan Jiang, Li LiDepartment of Ophthalmology, the Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Command, Wuhan 430070, Hubei Province, ChinaAbstractAIM: To investigate the clinical effect and safety of laser in situ keratomileusis(LASIK) retreatment for correcting residual ametropia．METHODS: A retrospective study of 72 eyes of 44 cases who had a secondary LASIK procedure was carried out．After a mean followup of 13.32±12.06（358) months after the primary procedure, the mean myopic residual refraction was 2.56±1.56 diopters (D). The relation of age, center corenal thickness(CCT), corneal flap thickness and the residual stroma thickness of cornea with the residual ametropia were analyzed.RESULTS: The mean uncorrected visual acuity was 0.89± 0.19（0.5 to 1.2）μm, the mean spherical equivalent(SE) was 0.05±0.57D (P <0.05) . The partner T test indicated that the CCT before the secondary LASIK,which was 502.69±31.54μm, was thicker than the theory residual CCT 456.08±26.04μm, and the difference was statistically sighificant（t=0.785，P=0.000）. Multivariate regression analysis indicated that the SE of preoperation and the depth of cut have prominence effect on the residual ametropia, the regression equation was residual ametropia =0.317+0.588×SE+0.031×depth of cut.CONCLUSION: The SE and depth of cut seem to be the main factors for refractive regression. The corneal stroma proliferation is the main mechanism to refractive regression. Secondary LASIK is an effective and safe method to treat residual ametropia after primary LASIK for myopia.　　KEYWORDS: myopia; laser in situ keratomileusis; retreatment0引言

　　准分子激光角膜屈光手术已成为矫治近视的常规手段，准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis, LASIK）是治疗屈光不正的主要手术方法，其安全性、有效性、可预测性好。但是部分病例存在术后欠矫、过矫、屈光回退等需要进行再次屈光手术，本文对本中心44例72眼连续二次LASIK病例做回顾性分析，分析其影响因素、二次LASIK的安全性和有效性，现报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　200209/200605来本院准分子激光中心行二次LASIK手术治疗的近视患者44例72眼，其中男18例30眼，女26例42眼，平均年龄27. 9±7.7岁。首次LASIK术前等效球镜度为9.55±2.86（2.38～15.75）D，其中等效球镜<6.00D为6眼（8.3%），BCVA 0.92±0.15（0.6～ 1.2），角膜中央厚度（CCT）为563.72±30.62μm，首次LASIK术中实时测量角膜瓣厚度为147.53±29.88（88～220）μm，理论切削深度为107.64±17.45（42～134）μm，理论残余基质厚度为308.56±32.56（253～423）μm，理论残余CCT为456.08±26.40μm，角膜安全系数（残余基质厚度/角膜厚度）为0.55±0.06（0.45～0.71）。二次LASIK术前平均屈光度为2.56±1.56（7.25～1.13）D，欠矫4眼（5.5%），其余均为屈光回退，CCT为502.69±31.54（430～577）μm，两次手术间隔时间为13.32±12.06（3～58）mo。

　　1.2方法

　　术前检查包括裸眼视力、主觉验光、角膜地形图、眼压、超声角膜测厚、裂隙灯显微镜检查眼前节、眼底检查。排除眼部及全身禁忌证。对二次LASIK适应证，原则上同初次LASIK，但应在综合考虑回退屈光度、矫正视力和角膜厚度的基础上，严格掌握。手术时间间隔2a以上或原角膜瓣厚度>160μm者，采用法国Moria M2角膜板层刀重新制瓣，其余病例采用掀开原角膜瓣后行准分子激光基质消融。准分子激光设备采用德国Wave light鹰视酷眼（Allegretto Wave EyeQ）准分子激光系统。术后予以可乐必妥滴眼液、1g/L氟米龙滴眼液以及爱丽滴眼液点眼。复查术后1d；1wk；1，3，6mo；1，2a的裸眼视力、主觉验光、角膜地形图，眼前节检查。    　　统计学分析:采用SPSS 11.0进行配对t检验、相关和多元回归分析。

　　2结果    　　二次LASIK术后UCVA为0.89±0.19（0.5～1.2）μm，残余等效球镜度（SE）为0.05±0.57D，BCVA与首次术前的0.92±0.15（0.6～1.2）相比，差异无统计学显著性意义，无BCVA丧失1行以上者；配对t检验显示，二次LASIK术前CCT大于首次理论残余CCT，差异有统计学显著性意义（t=0.788，P=0.000）；二次术后随访期间无圆锥角膜等并发症。对患者年龄、首次术前等效球镜、术前角膜厚度、瓣厚、切削深度、残余厚度、安全系数、二次术前等效球镜、二次术前角膜厚度等因素进行回归分析，回归方程：残余屈光不正度=0.317+0.588×术前等效球镜+0.031×切削深度，首次术前预矫屈光度和切削深度对二次术前屈光度有显著性影响（F=73.442，P=0.000）。

　　3讨论

　　3.1二次LASIK手术的原因及必要性

　　尽管LASIK对于几乎所有病例，均可减少屈光不正并改善裸眼视力（UCVA），有较好的预测性、安全性和稳定性[1]。但某些患者术后有残余屈光不正，包括欠矫、过矫和屈光回退，需再次进行LASIK手术。在本组病例中，欠矫为4例，占5.5%，无过矫病例，其余均为屈光回退病例，说明屈光度回退是二次LASIK的主要原因。本组病例中<6.00D者为6眼（8.3%），其余均为高度近视，说明高度近视是屈光回退的主要危险因素，且屈光度越高、切削深度越深，术后回退度数越高。统计学分析结果表明，二次LASIK术前残余屈光不正度绝对值与首次术前等效球镜度、角膜瓣厚度、切削深度和角膜残余厚度呈正相关，即屈光度越高、切削深度越深，术后回退度数越高；与安全系数和残余基质厚度呈负相关，即残余基质厚度越薄，回退越明显。此结果与以往的研究结果[1，2]一致。研究表明，LASIK术后屈光回退与中央厚度[1]、上皮厚度[3]、角膜细胞产生和基质重构[4]有关，也有研究认为与中央角膜厚度有关而与上皮无关[5]。本组病例二次术前CCT 502.69±31.54μm明显高于理论残余CCT 456.08±26.40μm，说明在LASIK病例中，组织增生也是导致屈光回退的重要原因。使用降眼压药对屈光回退有一定效果[6],除降低眼压外，抑制组织增生也是控制屈光回退的必要措施。此类患者因存在残余屈光不正不能获得较好的裸眼视力和视觉效果，需要再次LASIK治疗，并已在治疗残余近视方面取得了满意的效果[7，8]。本组病例二次LASIK术后UCVA为0.89±0.19（0.5～1.2）μm，与首次术前BCVA相比无统计学差异，无BCVA丧失1行以上者，随访期间无圆锥角膜等并发症，表明在严格掌握适应证的前提下，二次LASIK是安全、有效的。

　　3.2二次LASIK手术治疗原则

　　3.2.1手术时机

　　对于二次LASIK手术的时机选择有许多相关报道，从术后1mo[9]到36mo[10]不等。王勤美[11]提出再次手术应在初次LASIK术后3mo以上，屈光状态稳定、角膜地形图检查结果稳定才能进行。本组病例中二次手术间隔时间为13.3±12.1（3～58）mo。我们认为，欠矫或过矫可在屈光稳定的基础上，在3～6mo内施行二次切削；屈光回退病例则应在屈光稳定的基础上，至少间隔1a以上再施行二次切削。

　　3.2.2制瓣方法

　　Davis 等[12，13]将掀开原瓣和重新制作角膜瓣方法作了比较，发现两种方法都安全、有效、准确，但是掀开原瓣法能获得更好的远期屈光稳定和较好的裸眼视力，而重新制瓣会更容易引起角膜瓣的并发症。本组病例中多数病例是采用掀开原角膜瓣的方式施行二次切削，但若初次手术制作的角膜瓣过厚（>160μm）或间隔时间2a以上者，已形成较强的Bowman层瘢痕，建议重新制作一个新的角膜瓣。注意再次掀开已存在的角膜瓣时，要最大限度地减少角膜上皮的损伤，保持瓣缘上皮切口的整齐，复位角膜瓣后的瓣下冲洗应更为仔细。必须特别小心确认没有松脱的上皮陷入瓣边缘下，避免导致上皮植入，必要时可戴治疗性角膜接触镜。    　　总之,对于LASIK术后出现的欠矫、过矫及屈光回退，在严格掌握手术适应证的前提下，可以进行二次LASIK治疗，此方法是安全、有效的。

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　　9谢亚林.二次LASIK术后远期疗效观察.中华临床医学杂志 2004;7(5):7273

　　10陈跃国,夏英杰,朱秀安.近视准分子激光原位角膜磨镶术后的再次手术.眼外伤职业眼病杂志2002;24(4):371373

　　11王勤美.屈光手术学.北京:人民卫生出版社 2004;8:94

　　12 Davis EA, Hardten DR, Lindstrom M, et al. Lasik enhancements: a comparison of lifting to recutting the flap. Ophthalmology 2002;109(12):23082314

　　13 Domniz Y, Comaish IF, Lawless MA, et al.Recutting the cornea versus lifting the flap: comparison of two enhancement techniques following laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2001;17(5):505510