准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术治疗高度和超高度近视

准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术治疗高度和超高度近视作者：王华 栋强    作者单位：湖南省人民医院 眼科屈光手术治疗中心，湖南 长沙 410005    【摘要】  目的 探讨准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（laser subepithelial keratomileusis，LASEK）治疗高度和超高度近视的远期效果及影响因素。方法 LASEK治疗近视患者105例202眼，分为高度近视组（A组，等效球镜－6.00～－9.75 D） 56例104眼和超高度近视组（B组，等效球镜≥－10.00 D） 49例98眼，术后观察裸眼视力(uncorrected vision acuity，UCVA)、最佳矫正视力(bese corrected vision acuity，BCVA)、屈光状态、Simk等效值、角膜中央厚度、角膜后表面Diff值的变化情况以及Haze发生率，随访2年以上。结果 术后第24个月时A、B两组UCVA≥0.8者分别为82.7%、69.4%；屈光度在±1.00 D以内者分别为89.4%、76.5%； A组术后有19眼BCVA较术前提高1~2行，3眼下降1行，B组术后有16眼BCVA较术前提高1~2行，5眼下降1行，2眼下降2行；A组、B组术后第1个月角膜Simk等效值和角膜中央厚度分别与组内术后第3、第6、第12、第24个月相比较差异有显著性(P＜0.05），而术后3个月以后不同时间点相比较差异无显著性；A、B组术后角膜后表面Diff值较术前增加，B组增加明显大于A组，两组术后不同时间点相比较差异有显著性，A、B组角膜后表面Diff值术后不同时间点组内相比较差异无显著性；术后第24个月B组Haze发生率明显高于A组，两组相比较差异有显著性(U=4070.000，P=0.001)。结论 LASEK是治疗高度和超高度近视安全有效的方法。    【关键词】  准分子激光上皮瓣下角膜磨镶 度近视 高度近视    准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）治疗各类近视恢复快、安全可靠、预测性好，已得到充分肯定，但也受到角膜厚度和高度近视眼底病变等因素的限制。近年来准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（laser subepithelial keratomileusis，LASEK）的出现已成为这类高度近视患者的又一选择方式。现将我院2002年12月～2005年3月用鹰视准分子激光系统行LASEK治疗高度和超高度近视患者的情况报告如下。1  资料和方法    1.1  临床资料  自2002年12月至2005年3月在我院行LASEK治疗近视的患者，随机抽取术后随访2年以上资料完整的病例105例202眼。所有病例均按等效球镜屈光度分为两组，－6.00～－9.75 D者为高度近视组（A组），共56例104眼，其中男性21例，女性35例，平均年龄（23.56±4.67）岁，平均等效球镜（－7.74±2.63）D；≥－10.00 D者为超高度近视组（B组），共49例98眼，其中男性18例，女性31例，平均年龄（24.73±5.86）岁，平均等效球镜（－11.87±2.32）D。A组患者男女比例及年龄和B组比较差异无显著性，等效球镜差异有显著性。术前所有患者裸眼视力为FC/30 cm～0.1，最佳矫正视力≥0.8，排除其他眼病引起的视力下降。术前停戴角膜接触镜    2周，氧氟沙星滴眼液3次/d，连续滴术眼3 d。    1.2  手术方法  术前30 min点双氯酚酸钠滴眼液3次，术前5 min用0.5%爱尔凯因(0.5% Alcain， Alcon)点眼2次做表面麻醉。确定好瞳孔中心位置，以瞳孔为中心做角膜上皮环行切开，根据角膜直径大小，选用7.5 mm或8.0 mm大小的上皮环钻；环形酒精槽(Ф8.0～8.5 mm)置于角膜表面包绕上皮环行切口，将配制的20%酒精注入酒精槽中浸泡15～20 s，用吸血海绵吸净酒精，BSS液充分冲洗眼表；上皮铲将角膜上皮翻起并将角膜上皮瓣堆积在12：00点方向。激光切削采用鹰视Allegretto Wave准分子激光系统，切削模式为飞点扫描小光斑（光斑直径0.85 mm），切削直径6.0～6.5 mm，屈光参数根据年龄、屈光度作适当的调整，递减5%~10%，所有患者角膜基质床厚度保留300 μm以上。切削结束后冲洗角膜基质床面，然后将角膜上皮瓣复位对合，配戴角膜接触镜（强生ACUVUE 2周抛弃型）。术毕每隔5 min点典必殊眼液1次，共4次。    1.3  术后处理  术后第1～第7天连续滴典必殊6~8次/d、双氯酚酸钠滴眼液3次/d及爱丽滴眼液   6次/d，待角膜上皮愈合后取下角膜接触镜，应用0.1%氟美童滴眼液4～5次/d，逐月递减1次，共滴3～6个月。期间根据眼压和Haze反应情况调整激素滴眼液用量和时间。    1.4  术后随访  术后1周内及第1、第3、第6、第12、第24个月分别对患者上皮愈合时间、裸眼视力（uncorrected vision acuity，UCVA）、最佳矫正视力(best corrected vision acuity，BCVA)、屈光状态(主、客观验光)、眼压、裂隙灯和角膜地形图（Orbscan Ⅱ）进行检查。    1.5  术后角膜上皮下雾状混浊（Haze）分级  角膜Haze标准按照Fantes(1990)分级：0级：角膜完全透明；0.5级：在裂隙灯下仔细检查才能发现轻度点状混浊；1级：在裂隙灯下容易发现混浊，但不影响虹膜纹理观察；2级：角膜轻度混浊，影响视力，轻度影响虹膜纹理观察；3级：角膜明显混浊，观察虹膜纹理困难；4级：看不见虹膜纹理。    1.6  统计学方法  采用SPSS 11.5统计软件。计数资料间比较采用χ2检验，计量资料采用t检验、u检验、F检验及SNK-q检验，等级资料采用秩和检验。2  结果    2.1  术后上皮愈合时间  术后186眼（92.1％）5 d内上皮完全愈合，其中包括170眼上皮瓣较完整及16眼不全角膜上皮瓣。14眼（6.9％）术后第7天上皮基本修复，其中5眼为完整上皮瓣，6眼为不全上皮瓣，3眼游离上皮瓣。其余2眼术后10 d修复，修复后角膜发生Haze。    2.2  视力  各组术后不同时期UCVA≥0.8者分布情况见表1。A组和B组术后第24个月UCVA≥0.8者比较差异有显著性（χ2＝4.930，P=0.026）。A组术后有19眼BCVA较术前提高1~2行，3眼下降1行，无一例下降2行或以上；B组术后有16眼BCVA较术前提高1~2行，5眼下降1行，2眼下降2行，无下降3行或以上者。    2.3  屈光度  各组术后不同时期屈光度在±1.0 D范围内者见表2。A组和B组术后第24个月时相比较差异有显著性（χ2＝5.991，P=0.014）。各组术后不同时期屈光度变化见表3，A组和B组在术后第6、第12、第24个月时相比较差异有显著性（P<0.05）。    2.4  角膜Simk等效值  各组术前、术后不同时期角膜Simk等效值见表4。A组和B组术前Simk等效值比较差异无显著性，术后第1、第3、第6、第12、第24个月两组相比较差异均有显著性。A组、B组Simk等效值术后第1个月分别与术后第3、第6、第12、第24个月相比较差异有显著性（P<0.05）。    2.5  角膜中央厚度  各组术前、术后不同时期角膜中央厚度见表5。A组和B组术前角膜中央厚度比较差异无显著性，术后第1、第3、第6、第12、第24个月两组相比较差异均有显著性。A组、B组角膜中央厚度术后第1个月分别与术后第3、第6、第12、第24个月相比较差异有显著性（P<0.05）。    2.6  角膜后表面Diff值  术前、术后不同时期各组角膜后表面Diff值见表6。A组和B组术前角膜后表面Diff值比较差异无显著性，术后第1、第3、第6、第12、第24个月A组和B组相比较差异有显著性（P<0.05）。A组、B组角膜后表面Diff值术后不同时间点组内比较差异无显著性（P>0.05）。    2.7  角膜上皮下雾状混浊（Haze）  术后第24个月A组Haze发生率为：完全透明者87眼（83.7％），0.5级12眼（11.5％），1级5眼（4.8％），无2级以上Haze发生；B组完全透明者63眼（64.3％），0.5级21眼（21.4％），1级11眼（11.2％），2级3眼（3.1％）。两组Haze比较差异有显著性(Mann-Whikey U=4070.000，P=0.001)。2  讨论    随着准分子激光屈光角膜手术的进一步开展，手术方式正呈现多样化方向发展，如何正确选择手术方式仍然是我们研究的重点。由于LASIK治疗近视具有术后视力恢复快、反应轻、无Haze发生的特点，易于被患者接受，在临床上仍然是被广泛采用的主流手术方式。但随着临床进一步的深入，发现LASIK术后存在圆锥角膜发生的危险因素[1]，必须保留足够多的角膜基质床层厚度(＞250 ?滋m），才能保障手术后的安全性，因而治疗范围受到术眼角膜厚度的限制，尤其是高度近视眼；另一方面LASIK   术中、术后与角膜瓣有关的严重并发症仍然不能忽视[2-3]。而LASEK手术由于制作的是上皮瓣，激光切削更趋于角膜表层，可以更大程度增加切削量，扩充治疗范围，同时避免了使用角膜板层刀的风险，大大提高了手术安全性。目前LASEK正逐步得到广泛应用，并得到了临床的肯定[4-6]，但对于高度和超高度近视的治疗目前仍存在争议。    本研究通过对高度和超高度近视术后回顾性的分析，其结果显示：A、B两组在术后早期均可获得较好的手术效果，术后视力恢复快慢和稳定性与术前等效球镜度数高低有关，高度近视组术后1～3个月为裸眼视力恢复最佳时期，超高度近视组则需3～6个月，但随着时间的推移，两组均表现不同程度的视力下降，尤其是超高度近视组；术后患者屈光度的变化也是如此。有研究显示准分子术后屈光回退和角膜组织的愈合有关，等效球镜度数越高、角膜基质切削越深，术后的修复反应也就越重[7]。本研究通过对两组术后Simk等效值（Simk最大值与其垂直径线上屈光力的平均值）、角膜中央厚度和角膜后表面Diff值（角膜后表面顶点和理想球面的距离）的长期观察，显示患者术后早期Simk等效值、角膜中央厚度随时间逐渐增加，且超高度近视组术后不同时期与同期的高度近视组相比较增加趋势更加明显，这种变化在1~3个月内最为明显，3个月后渐趋于稳定。超高度近视组3个月后角膜厚度仍有增加趋势，表明LASEK术后1~3个月是角膜上皮和基质纤维胶原反应性增生最活跃时期，增生反应程度与术前屈光度和切削深度相关。术后角膜后表面Diff值与术前相比在A、B两组均表现显著的增加，且超高度近视组更为突出，两组间有显著差异，表明术后Diff值改变与术前屈光度和切削深度相关，提示随着角膜切削量的增加，角膜后表面向前膨隆的危险因素也在增加。本研究通过对两组术后角膜后表面Diff值的长期观察，其值相对稳定，均未发现进行性增加病例，表明LASEK术中设计保留角膜基质层厚度在300 ?滋m以上是安全的。本研究还显示术后6~24个月，A、B两组角膜前后表面形态和角膜中央厚度已处于相对稳定状态，但部分患者仍表现裸眼视力下降和屈光度的回退，超高度近视组发生率更高，原因可能是这部分高度近视患者屈光度本身仍处于不稳定状态，特别是超高度近视，眼轴逐渐延长，可能是近视不断加深的主要原因，所以加强对高度近视术前术后眼轴的测量观察十分必要。    LASEK最大的优势是保留了具有活性的上皮瓣，使其与PRK裸露的基质面的创伤愈合有本质区别。上皮瓣的遮盖不仅降低了患者的疼痛刺激反应，还有效隔离了眼泪中大量炎性因子对角膜基质细胞、成纤维细胞的诱导作用，因此LASEK可降低Haze发生率。有研究表明LASEK术后Haze的发生与术前屈光度、角膜切削的深度、光区大小、角膜  上皮的处理方式、上皮瓣缺损的程度等多种因素相关[8-9]，所以术后Haze仍然是影响LASEK治疗高度近视尤其是超高度近视疗效的主要因素。本研究显示，术后24个月超高度近视组Haze的发生率及程度明显高于高度近视组，但两组Haze的发生率均不高，最终未留下2级以上Haze。本研究还观察到，术后2~3个月时A组出现2例、B组出现4例3级Haze，通过激素冲击疗法，其中2例好转降为2级，4例无变化最终停用激素，但随着时间的观察，发现1年后这些Haze正逐步得到改善均降为2级或以下，表明Haze有自身修复的过程，所以早期出现的较严重Haze在经过激素治疗无效的情况下，可继续观察等待，不要急于通过再次手术来解决。    目前普遍认为Haze是LASEK治疗高度近视的主要并发症，如何预防Haze的发生是LASEK手术成功的关键。我们的体会是：首先需要制作一个完好的、具有活性的上皮瓣。二是术中术后合理的用药。本研究中的所有病例，都采取了早期高浓度激素冲击治疗，并于术毕到术后1周，联合使用非甾体类抗炎药，通过抑制炎性因子的释放，大大地减轻了术后早期的炎性刺激反应；激素的应用要保持连续性，中途突然停药会导致Haze的发生率增高，本研究中3例患者因中途停用激素而发生较严重Haze；早发现早治疗，在Haze出现的早期加大激素的用量往往能有效地降低Haze的程度。三是使用高透氧率的角膜接触镜。很多人忽略了角膜接触镜的重要性，如果使用了质量不高，透氧率低的角膜接触镜，可能影响上皮的愈合，Haze发生的概率也会大大增加。关于摘镜时间，最好是5~7 d，提早摘镜，易导致新生上皮的撕脱，超过7 d以上，角膜上皮延迟愈合者，易产生瘢痕愈合，发生较严重Haze。    本研究表明，LASEK治疗高度近视和超高度近视是安全有效的，并可通过不断改进手术方法，降低手术并发症，为不适合LASIK治疗的高度近视患者提供了选择。【参考文献】[1] 陈跃国，夏英杰，朱秀安. LASIK术后继发性圆锥角膜[J]. 中国实用眼科杂志，2002，20(1)：64-65.[2] Stulting RD， Carr JD， Thompson KP， et al. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia[J]. Ophthalmology，1999，106(1)：13-20.[3] Lin RT， Maloney RK. Flap complications associated with lamellar refractive surgery[J]. Am J Ophthalmol，1999，127(2)：129-136.[4] 高宁，胡隆基，谢立信，等. 准分子激光原位角膜磨镶术与准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术对眼波阵面像差影响的对比[J] .中华眼科杂志，2005，41(11)：966－971.[5] 王玉红，孙兴怀，周行涛，等. 准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术治疗近视散光[J]. 中国实用眼科杂志，2004，22(7)：535-538.[6] 杨阳，何阳. LASEK与LASIK治疗高度近视[J]. 眼科学报，2006，22(4)：214-217.[7] Sher NA， Barak M， Daya S， et al. Excimer laser photorefractive keratectomy in high myopia[J]. Arch Ophthalmol，1992，110(7)：935－943.[8] 智慧敏，李军，李晓林，等. 准分子激光上皮下角膜磨镶术后角膜上皮活性与Haze的关系[J]. 眼外伤职业眼病杂志，2007，29(3)：179-181.[9] 谭业双，刘磊，李新宇. 近视LASEK术后Haze发生的相关因素分析[J]. 中国实用眼科杂志，2007，25(9)：1012-1014.