白内障超声乳化手术846例分析

作者：c    作者单位：511470）中国广东省广州市番禺区第二人民医院眼科 【摘要】  目的：免费开展白内障超声乳化摘除加人工晶状体植入的治疗。观察施行手术的治疗效果和并发症。

【关键词】  白内障；超声乳化；手术；免费

         Analysis of phacoemulsification in 846 cases　KaiEn Chen，XiJian Zhang，YueZhen Guo，HuiYing Li　Department of Ophthalmology, the Second Peoples Hospital of Panyu District，Guangzhou 511470，Guangdong Province，China　Abstract　　AIM: To carry out free cataract phacoemulsification plus intraocular lens implantation and observe the effect of surgery and complications of treatment. 　　METHODS: Clear corneal incision and phacoemulsification cataract extraction combined with intraocular lens implantation were performed. Complications and effectiveness before and after operation were observed　　RESULTS: One week after operation the naked eye or corrected visual acuity of 0.51.5 were in 1205 (93.41%); the average astigmatism was 1.15±0.53D, and after 1 month that returned to the preoperative status. Incidence rate of complications which were lighter and easy to recover was 11.94%.　CONCLUSION: Phacoemulsification through a clear corneal tunnel small incision seems to be feasible, which has the following characteristics: quick resumption of postoperative visual acuity, less corneal astigmatism and intraoperative and postoperative complications.　　KEYWORDS: cataract; phacoemulsification; surgery; free方法：施行透明角膜切口，白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术。观察术中术后并发症及效果。　　结果：术后1wk裸眼或矫正视力0.5～1.5者1205眼（93.41%）;平均散光为1.15±0.53D。且1mo后基本恢复术前状态。并发症发生率为11.94%，且较轻，多能康复。　　结论：透明角膜隧道小切口白内障超声乳化摘除术，方法可行。术后视力恢复快，角膜散光少，术中、术后并发症少。 0引言　　与传统的白内障手术方式相比，超声乳化手术具有更好的手术效果，已成为目前国际公认的最先进、最完善、最可靠的手术方法之一，因其切口小、眼部损伤小、术后伤口愈合快、角膜散光小，裸眼视力恢复快，手术并发症发生率低及适应证广等优点，被广大白内障患者和眼科医生所接受,随着我院白内障免费复明工程的起动，两年多来，一大批由于经济困难的白内障患者，都能通过白内障超声乳化摘除加人工晶状体植入的治疗，几乎全部都得到了复明。现将2a多来，我院白内障超声乳化摘除加人工晶状体植入手术846例1290眼做一回顾性分析。　1对象和方法　　1.1对象  本组846例1290眼，男325例496眼，女521例794眼，年龄2～92（平均65.5）岁，老年性白内障816例1250眼，并发性白内障17例24眼，外伤性白内障8例8眼，先天性白内障5例8眼。术前视力：光感～0.3。核硬度按Emery等分级划分:Ⅳ级108眼，Ⅲ级237眼，Ⅱ级及以下945眼。采用德国进口的超声乳化仪设备。人工晶状体采用美国眼力健、爱尔康等公司生产的PMMA一体型硬性人工晶状体（光学直径5.5mm）。

　　1.2方法

　　1.2.1术前准备  常规检查视力，散瞳检查裂隙灯，眼底检查，电脑验光，测量角膜曲率。眼B型超声波检查，眼A超声生物测量，按SRK计算方式算出人工晶状体植入数据。术前按内眼手术常规准备，术前30min滴复方托品酰胺6次散瞳。眼局部麻醉用4g/L盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉。为了使手术顺利完成，对于个别患者,我们采用了球后麻醉。

　　1.2.2手术步骤  （1）开睑器开睑，不固定上直肌。（2）用一次性手术刀在10∶00～11∶00透明角膜作3.2mm隧道切口，另在角膜缘内约3∶00处用角膜穿刺刀作约1mm的副切口。（3）用撕囊镊行连续环形撕囊或电子撕囊，并用BSS液作囊膜—皮质—核水分离。（4）采用双手法做Phaco将白内障核乳化吸出。并用I/A系统灌注抽吸残留皮质，同时作后囊膜抛光。（5）前房及囊袋内注入透明质酸钠后，根据植入人工晶状体光学部直径将切口扩大至5.5mm。（6）用晶状体镊将 PMMA人工晶状体按常规植入囊袋内。（7）用平衡盐溶液（BSS）冲洗前房，抽吸残留透明质酸钠。（8）用 BSS液注入前房，角膜切口自动贴合达水密状态，切口不作缝合。（9）结膜下注射抗菌药物，结膜囊涂抗生素眼膏，包术眼。（10）术后第1d开放滴抗生素眼药水，每晚涂抗生素眼膏包眼至出院。

　　2结果

　　2.1术后视力  术后1wk裸眼或矫正视力0.5～1.5者1205眼（93.41%）。视力<0.5者多为先天性白内障、白内障并发脑动脉硬化,视神经萎缩,青光眼或外伤性白内障。

　　2.2角膜散光  术后1wk平均散光为1.15±0.53D。1mo后散光情况基本恢复术前状态。

　　2.3并发症  术中发生后囊膜破裂12例12眼，误伤虹膜5例5眼，角膜内皮水肿134例134眼，多在2～4d内消退，未发现有角膜内皮功能失代偿病例;术后一过性高眼压3例3眼，经处理恢复正常眼压。

　　3讨论    　　白内障是我国最主要的致盲眼病之一，随着白内障摘除人工晶状体植入术的开展，只要患者无眼底病变，术后视力均可恢复至有用视力，且不会影响正常生活。白内障超声乳化摘除术及人工晶状体植入术，采用表面麻醉、具有切口小、用时少、眼部损伤小，对眼后部干扰小、不需缝合、术后伤口愈合快，术后角膜散光小、裸眼视力恢复快，手术并发症发生率低及适应证广等优点，已为世人公认及被广大白内障患者和眼科医生所接受 ［1］。本组特点是在全国医疗改革，举什么旗走什么路的同时，我们的做法只是一种尝试。要真正解决患者看病难看病贵，尽量减轻患者的经济负担，是我们一直寻找的路。目前在我们广州市番禺区第二人民医院，免费白内障复明工程，已经起动了2a多，我们的做法是这样：凡是番禺区户口，参加了医保，农保，社保的白内障患者，视力<0.3，检查晶状体有不同程度的混浊，都能在我院免费做白内障超声乳化手术，免费白内障复明工程一起动，首先得到番禺区委区政府的大力支持，同时得到残联，慈善会，狮子会的关注，更是得到广大患者的支持和信任。良好的麻醉效果是手术的基础［2］。对于超声乳化手术是选择球后、球周麻醉还是采用表面麻醉，我们对于大多数患者采用表面麻醉,就能保证了内眼手术的顺利进行。表面麻醉的最大优点是可以最大限度地减少球周、球后麻醉引起的并发症。但是为了使手术顺利完成，对于个别患者,我们采用了球后麻醉。末引起并发症的发生。囊袋的完整性是手术成功的重要步骤。本组病例均采用连续环形撕囊，保证了囊袋的完整性。有报道前房压力不稳定是撕囊失败的一个重要原因［3］，主要原因是由于前房不能保持稳定。撕囊时前房应保持足够的黏弹剂充盈，如果发现前囊膜破裂口已向赤道部裂开，就应停止撕囊操作，应从相反方向继续撕囊或改用电子撕囊,以降低囊袋的张力，防止在超声乳化过程中，尤其是转核及掰核时，导致囊膜继续撕裂而波及晶状体悬韧带及后囊膜［4］。后囊膜破裂是白内障超声乳化手术中的主要并发症，尤其对初学者来说，更是如此［2］。本组术中发生后囊膜破裂12例12眼，经过处理视力均在>0.3。要避免后囊膜破裂应注意以下几点：（1）初学者应避免选择过熟期或膨胀期白内障患者。（2）撕囊口形状最好为略呈纵椭圆形，这样便于吸出主切口部位皮质。（3）水分离应使囊膜与皮质，皮质与核完全分离，这样既可使核旋转，又利于清除皮质。（4）刻槽时，1l∶00～5∶00位的中央槽应达到一定深度及长度，即深而不穿。（5）用超乳头带动碎核时，要注意使核的光滑面朝向后囊膜。如果后囊膜破裂发生在碎核早期，立即抽出超乳头，避免灌注液将晶状体核冲入玻璃体腔，同时扩大切口，用晶状体圈将晶状体核套出；如果在碎核末期或注吸皮质时，可将前房内玻璃体切除或剪除，用黏弹剂覆盖后囊膜破孔，用低流量、低灌注吸出晶状体核及皮质。随后缩小瞳孔,检查前房内的玻璃体是否切除干净,最后根据后囊膜破裂情况，决定将晶状体植入囊袋内或睫状沟或缝线固定人工晶状体。因此要求术者操作要轻巧且尽量在瞳孔区中央，避免损伤虹膜和前囊撕囊口，减少发生后囊膜破裂和悬韧带离断，同时要控制灌注量，保持前房稳定，避免因灌注量较大、前房压力增加导致后囊膜破裂［5］。本组虹膜损伤共5眼，由于超乳头误吸瞳孔缘引起。术后见虹膜脱色素。此种损伤虽然较轻，对术后视力恢复影响不大，但要尽量避免。术后角膜内皮水肿,也是常见并发症。角膜内皮损伤与超声能量和乳化时间成正比。本组角膜内皮水肿134眼，多在2～4d内消退; 未发生角膜内皮失代偿。对初学者来说，尽量避免选择硬核(Ⅲ～Ⅳ级)手术。另外，应避免在前房内超声乳化操作，应在虹膜水平面以下及囊袋内进行，以降低超声波能量对角膜内皮的损伤，减少并发症的发生。    　　总之，选择适当的麻醉方法，轻巧的手术操作，环形撕囊的顺利、合理使用超声乳化技术，根据晶状体核的硬度配置相应的能量输出，注意保持前房深度，防止角膜内皮损伤，术毕黏弹剂及时冲干净,是保证超声乳化手术顺利的关键。术后严密观察前房反应、眼压、切口情况、人工晶状体位置等，并避免剧烈运动也是不可缺少的。本组病例采用透明角膜白内障超声乳化摘除术及人工晶状体植入术，具有组织损伤小，并可在眼球密闭状态下将白内障吸除，前房空间保持较好等优点。而且术后角膜散光小，短时间可恢复，视力恢复效果好。术中、术后并发症少，特别老年性白内障几乎无并发症出现。这与手术医生有直接的关系, 手术医生必需经过严格训练,同时进行基本功的刻苦练习，才能熟练掌握手术的操作,减少并发症出现。本组的白内障超声乳化摘除术及人工晶状体植入术的效果肯定，值得临床推广应用。

【参考文献】  1刘宜.超声乳化吸出人工晶状体植入术临床分析.眼外伤职业眼病杂志 2001；23（5）527528

　　2卫小莉,许卫玲,王秀芳，等.458例白内障超声乳化人工晶状体植入术的临床观察.中国中医眼科杂志 2008;18(4):230231

　　3胡宏伟，成功，唐红霞．超乳术中后囊破裂行I期后房人工晶状体植入.眼外伤职业眼病杂志 2002;24(1)：4453

　　4龚力力．白内障超声乳化吸出并人工晶状体植入.北京：人民卫生出版社 2000:64

　　5刘晶．表面麻醉下高度近视眼白内障超声乳化折叠人工晶状体植入术临床观察.中华现代眼耳鼻喉科杂志 2005;2(5)：395397