咪达唑仑联合氯胺酮急诊危重患者气管插管镇静对血压的影响

急诊危重患者的抢救多需要气管插管。就危重患者而言,诱导用药的选择较气管插管本身更为困难和关键[l]。咪达唑仑是常用的气管插管辅助用药,但对急诊危重患者的血压有明显影响[2]。在急诊快速序贯插管中,咪哒唑仑更容易引起低血压[3]。文献报道氯胺酮用于急诊危重患者气管插管安全、有价值,特别是用于脓毒症患者[4],这对危重患者抢救提供了新的方法。本课题就危重患者抢救性气管插管咪达唑仑联合氯胺酮镇静能否降低咪达唑仑对血压的影响进行临床研究。

1 资料与方法

1.1 患者选择 18岁或以上的需要急诊插管的危重患者纳人研究。排除标准:休克、心脏骤停、昏迷、脑血管意外、颅脑损伤、癫痫等患者不纳入研究。

1.2 研究方法 前瞻性、随机对照研究。经医院伦理委员会通过,由有经验的ICU医生及护士完成。计划收集⒛10-“ ~⒛12-“ 入住我院中心ICU 需急诊气管插管的危重患者sO例,按随机化原则分两组,即MK组:咪达唑仑(M)+氯胺酮(K)和MF 组:咪达唑仑(M)+芬太尼(F),每组硐例进行研究,随机数字由计算机产生。

1,3 具体实施 连续监测血压(BP)、心率(HR)、呼吸率(RR)、经皮血氧饱和度(sp02)及心电图 (ECG)。入选病例人￡U后均行有创动脉持续监测血压。建立人工气道之前患者常规用面罩辅助通气,高浓度吸氧3~5碰n以增加氧储备,在镇静并保留患者自主呼吸状态下行气管插管。所有患者先静脉缓慢推注咪达唑仑0。“ mg/kg的负荷量,然后 MF组芬太尼1~2u酽炖静脉注人,MK组氯胺酮 0.5~1mg/kg静脉注入,待患者达镇静状态后实施气管插管。如患者注药后未入睡,每2~5而n缓慢推注咪达唑仑2mg,观察患者反应,直至达镇静状态然后再行气管插管。

1.4 观察指标 记录患者入室时、插管前、插管后 10min及插管后ω min的收缩压(SBP)、舒张压 (DBP)、平均动脉压(MBP)、HR、RR和sp02的值。观察低血压的发生情况。低血压的判断标准为气管插管后10min收缩压低于⒛ mm Hg,或较原有血压下降30%。低血压处理:先快速扩容,如扩容后低血压仍未纠正者给予升压药处理。记录入ICU zh内急性生理和慢性健康状况(APACHE)Ⅱ 评分、患者入住ICU的时间及28d的死亡率。

1.5 统计学处理 应用SP“ 13,0软件进行统计学处理。计数资料采用卡方检验,计量资料采用莎检验,用均数±标准差(死±s)表示。P<0,“ 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实际收集病例数共%例,资料不全或不符合纳入标准者13例,81例符合要求。两组患者在年龄、性别、APACHE Ⅱ评分等一般资料及插管前BP、 HR、RR和跏02比较,差异无统计学意义,具有可比性。MK组咪达唑仑用量明显少于MF组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2,2 血压及心率变化情况 MK组和MF组血压均明显下降,sBP、DBP、MAP插管前后对照统计学差异均显著(P<0.01)。组间比较,血压下降以MF 组更明显,插管后SBP比较差异有统计学意义(莎= 2,18,P=0.032);MAP和DBP差异无统计学意义 (P>0.05)。诱导插管后两组HR均有减慢,差异有统计学意义(MF组P(0.01,MK组P<0.Os)。组间比较差异无统计学意义(P)0.“ ),见趋势图 1~4。血压下降幅度以MF组SBP最显著,组间比较差异有统计学意义(P(0.Os)。DBP下降幅度两组相似,差异无统计学意义(P>0.∞ )。见表2。

2,3 低血压、ICU d数及28d死亡率情况 插管后 10min MF组有17例低血压,MK组有8例低血压, 其低血压发生率分别为MF组为41.弱%,MK组为 ⒛%,组间比较差异有统计学意义(P<0,“ )。住 ICU d数及猫d死亡率两组相似,差异无统计学意义(P)0。Os)。见表3。 3 讨论急诊危重患者往往需要紧急气管插管,氛管插管时的药物选择逐渐被临床关注:有使喟单一镇静药物辅助气管插管的相关研究 5=咪达唑仑对循环的影响轻微,并不抑制肾上腺皮质功能,适合日于危重患者,推荐剂量为0.1~0,4m酽kg∷ =i仨宋发现咪达唑仑对急诊危重患者的血压有明显影砭,但其所致的低血压与年龄、性别、危重程度等因素无关[7]。急诊危重患者因病情处于应激状态.内源性儿茶酚胺水平较高[:]。咪达唑仑镇静舌减少内源性儿茶酚胺的分泌,引起血压下降和心率减慢:当低血容量休克时咪达唑仑因抑制血管交感神经张力,引起剂量依存性静脉血管舒张19∶ 。

近年报道,氯胺酮在危重患者麻醉诱导的使用具有价值,特别是在休克,循环不稳定的情况下,所用剂量为2mg/kg[4]。我们的研究提示,氯饺酮用于急诊危重患者气管插管镇静可对抗咪达唑仑引起的血压下降,表现在收缩压下降幅度较对照组减少。 MK组SBP下降(14,侣±”。10)mm Hg.对照组 SBP下降(26.弱±z。53)mm Hg,二者比较差异有统计学意义(P(0.“ )c MK组诱导插管后低血压有8例,对照组17例发生低血压,MK组低血压发生率(20%)较对照组(41.弱%)降低了21.46个百分点。而患者住ICU天数及⒛ d死亡率两组相似, 差异无统计学意义(P)0.“ )。这提示氯胺酮可拮抗咪达唑仑引发的低血压。氯胺酮与咪达唑仑合用能取得较好的临床效果,既可产生协同作用,又可减少相互间的副作用。本研究中,MK组诱导插管后血压也呈下降趋势,我们认为,这不排除与氯胺酮剂量较小(0,5~1mg/kg)有关。

氯胺酮具有拟交感特性,对器官适应缺氧能力影响较小。小剂量氯胺酮用于全麻诱导气管插管可以适当对抗其它静脉全麻药的心血管抑制作用[1° ]。相反氯胺酮使交感神经元释放去甲肾上腺素增多, 苯二氮蕈类等药能阻断此作用[6]。有研究认为,咪达唑仑可加强氯胺酮的中枢抑制作用,减轻精神症状,且不增强氯胺酮的呼吸抑制作用,二者联合应用于麻醉诱导是合理的[11]。

值得注意的是本研究显示,MK组的咪达唑仑用量明显少于MF组,这可能与氯胺酮具有明显的麻醉和较强的镇痛作用相关。咪达唑仑和芬太尼合用虽能产生良好的镇静镇痛效果,降低应激反应,预防插管过程中可能发生的不良反应,但存在量效相关性,欲达到消除插管反应的剂量需8~12ug/ kg[12],二者合用可能降低交感神经的张力,减少儿茶酚胺的释放而加重低血压的发生[13]。有报道咪达唑仑与芬太尼的协同作用使血压下降更明显,可能对患者造成损害[l。]。我们的研究也得出与文献相似的结论,值得临床关注。

氯胺酮虽然是一种具有深度镇痛,且对呼吸和循环系统影响较轻的静脉全麻药,但仍有较多缺点, 如无肌松作用,骨骼肌肌张力增强,少数会出现牙关紧闭,出现精神症状较多,且升压效应较明显,因而临床应用有一定顾虑,应用有争论。本研究提示,氯胺酮联合咪达唑仑可能是急诊危重患者气管插管镇静的良好方法之一。

参考文献

[1] 安刚,薜富善 . 现代麻醉技术 . 北京:科学技术文献出版社 , 1999年

[2] 王厚力,赵静,余学中 . 急诊快速诱导插管药物对血压的影响 . 中国急救医学 , 2003年 23卷 第12期

[3] 刘俊杰,赵俊 . 现代麻醉学 . 北京:人民卫生出版社 , 1997年

[4] 姚允泰,龚志毅 . 急诊气管插管的若干问题 . 中国急救医学 , 2005年 25卷 第08期

[5] 胡日红,宋湘红 . 小剂量氯胺酮在气管插管全麻诱导中的应用 . 中国医师杂志 , 2008年 10卷 第09期

[6] Higgins TL,Yared JP,Estafanous FG . Propofol versus midazolam forintensive care unit sedation after coronary artery bypass grafting . Critical Care Medicine , 1994年 22卷 第09期

[7] 林建东,徐启明,杨锡馨 . 硫酸镁和芬太尼对气管插管时心血管副反应和血浆去甲肾上腺素浓度的影响 . 中华麻醉学杂志 , 1993年 13卷 第02期

[8] 景亮,夏江燕,李菁 . 咪唑安定对低血容量休克鼠静脉血管可容性的影响 . 中华麻醉学杂志 , 2004年 24卷 第03期

[9] 杨明全,郑刚,徐俊 . 咪达唑仑急诊诱导经鼻气管插管对血压的影响 . 中国误诊学杂志 , 2006年 6卷 第02期

[10] 杨明全,徐俊,周洁 . 咪达唑仑用于急诊危重患者所致低血压的相关性分析 . 中国急救医学 , 2007年 27卷 第09期