曲美他嗪联合美西律治疗冠心病心室率偏缓并室性早搏的研究
发表时间：2014-06-10 浏览次数：816次
长期以来，基础心室率偏缓、合并室性早搏的冠心病患者，其治疗一直困扰着心血管医生。应用抗心律失常药如美托洛尔、乙胺碘肤酮等[1]，剂量小发挥不了作用，剂量大了心室率进一步减慢。本研究应用曲美他嗪联合美西律治疗该类患者31例，现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料本组冠心病心室率偏缓并室性早搏患者61例，随机分为观察组和常规治疗组。观察组31例，男 17例，女14例，年龄55～82，平均（66±11.3）岁；常规治疗组30例，男17例，女13例，年龄55～78，平均（65.5±10）岁。入选依据为第七版内科学冠心病诊断标准，心功能按NYHA分级为I～Ⅲ级的患者，室性早搏通过心电图（ECG）和24h动态心电图（AECG）确诊，按Lown氏分级，选择心功能Ⅱ～Ⅲ级且55次/min<心室率<65次/min的患者。排除：由洋地黄、电解质紊乱及酸碱平衡失调、心肌梗塞引起的室性早搏，危重病人及多器官功能衰竭者并发的室性早搏，严重肝、肾功能损害者，药物过敏者。所有患者抗心律失常药洗脱期均为2周。两组在性别、年龄、体重指数、血压、血脂、血尿酸等方面无显著性差异。1.2 方法常规治疗组予调脂、抑制血小板、扩冠脉、营养心肌等治疗；观察组口服美西律100～200mg/次，3次/d，曲美他嗪（万爽力，法国施维雅公司生产）40mg/次，3次/d。两组基础疾病治疗用药不变。3个月为一疗程，治疗前后均进行ECG、AECG检查，以及收缩压（SBP）、舒张压（DBP），血尿酸，肝、肾功能，电解质等检查。1.3 评价方法根据《心血管系统药物临床研究指导原则》的疗效标准，判定结果。ECG疗效判定标准：室性早搏消失或减少90%以上为显效，减少50%～90%为有效，减少50%以下或增加为无效，显效率和有效率之和为总有效率。症状判断标准：心悸、胸闷等临床症状消失为显效，以上症状改善为有效，症状无改善或加重为无效。1.4 抗心律失常药物的促心律失常作用标准（1）新出现：①扭转型室速、QT延长；②多形室速、QT正常；③室颤；④持续性多形室速、间歇发作；⑤持续性多形室速；⑥房扑；⑦房室阻滞；⑧明显的宽QRS。（ 2）原有心律失常恶化：① 非持续性室速转变为持续性；②心动过速频率加快。1.5 统计学方法应用 SPSS 10.0软件进行统计学处理。计数资料以率表示，组间比较用x2检验。P<0.05为差异有显著性。2 结 果2.1 临床症状改善情况比较两组症状显效率、总有效率相比，观察组明显优于常规治疗组（P<0.05）。见表1。表1 两组症状改善疗效比较2.2 两组治疗前后室性早搏、短阵室速、SBP、DBP、心室率的变化比较短阵室速和室性早搏：观察组治疗后较治疗前显著下降（P<0.05），且下降幅度明显大于常规治疗组（P<0.05），而SBP、DBP、心室率治疗前后无明显变化（P>0.05）。见表2。 表2 两组治疗前后各指标比较2.3 两组电解质，血尿酸，肝、肾功能治疗前、后无显著变化。3 讨 论室性早搏是最常见的心律失常。对于冠心病患者来说，随着心功能的减退，室性早搏的发生率高达15%～18%，有时室性早搏可以是严重致死性室性心律失常的先兆，因此有效的治疗可减少和预防心脏性猝死。心肌舒缩的能量主要来源于游离脂肪酸氧化（占2/3）和葡萄糖氧化（占1/3），二者均代谢为乙酰辅酶A，乙酰辅酶A又可反馈抑制二者氧化。心肌缺血时，心肌细胞赖以提供能量的游离脂肪酸及葡萄糖氧化途径基本停止，冠状循环中迅速增多的游离脂肪酸可抑制心肌细胞功能，导致细胞酸中毒，产生室性早搏等心律失常，并扩大和加重缺血损伤范围及程度；抑制丙酮酸脱氢酶，使葡萄糖、乳酸的有氧氧化受损，进一步加重心肌细胞酸中毒。曲美他嗪抑制线粒体β氧化链的最后一个酶——长链3-酮酰辅酶A硫解酶，保护了慢性缺血时线粒体的功能和能量代谢，增加心肌细胞对葡萄糖及非脂肪酸物质的利用[2,3]，稳定心肌细胞的电兴奋性，减轻缺血状态下心肌细胞弥漫性电活动的不均一性，减少了室性心律失常的发生频度。曲美他嗪能显著改善缺血性心脏病合并心力衰竭患者的内皮依赖性血管舒张效应，增加每搏输出量，增加了左室的功能储备，显著改善NYHA心功能的分级[4-6]。大量的资料表明，心功能的减退和改善与室性早搏的增加和减少密切相关，曲美他嗪间接地减少了室性早搏的发生。曲美他嗪能使冠脉血流及静息、运动时心率×血压的乘积不发生显著变化，直接作用于缺血心肌细胞而不影响心肌氧耗和血供。其机制为：减轻缺血心肌细胞内的酸中毒，限制心肌细胞内钠、钙离子积聚，维持细胞内的肌酸磷酸和ATP的相当水平，保护细胞的收缩功能，同时限制氧自由基造成的细胞脂膜的损伤和细胞溶解。美西律属Ib类抗心律失常药，轻度阻滞钠通道，对房性心律失常疗效较差。主要用于室性心律失常，其安全性和有效性得到再次确认[7]。本研究应用曲美他嗪联合美西律治疗心室率偏缓且合并室性早博的冠心病患者疗效较佳，且两组心室率无明显变化，而且血尿酸，肝、肾功能及症状上均无差异，说明其克服了β受体阻滞剂及乙胺碘肤酮减慢心室率的缺点，一方面通过改善心肌能量代谢放大了美西律的作用，另一方面又通过改善心功能减少了室性早博的发生，两药联用，安全可靠，值得推广。【参考文献】[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，抗心律失常药物治疗专题组。抗心律失常药物治疗建议[J].中华心血管病杂志，2001,29（6）：323-335.[2]Lopaschuk GD， Kozak R. Trimetazidine inhibits fatty acid oxidation in the heart[J]. J Mol Cell Cardiol,1998,30：A112.[3]Fantini E， Demaison L， Sentex E，et al. Some biochemical aspects of the protective effect of trimetazidine on rat cardiomyocytes during hypoxia and reoxygeration[J]. J Mel Cell Cardiol， 1994,26：949-958.[4]Belardinelli R，Solonghi M，Volpe L，et al.Trimetazidine improves endothelial dysfumction in chronic heart failure：an antioxidant effect[J].Eur Heart J， 2007， 28（9）：1102-1108.[5]Fragosso G，Palloshi A，Puccetti P，et al.A randomized clinical trial of trimetazidine，a partal free fatty acid oxidation inhibitor，in patients with heart failure[J]. J Am Coll Cardiol， 2006， 48（5）： 992-998.[6]胡 辉，赖玉琼，周昭仑，等。曲美他嗪治疗冠心病心力衰竭的临床观察[J].心血管康复医学杂志，2006,16（6）：573-575.[7]诸骏仁，李志善，陶 萍，等。普罗帕酮、莫雷西嗪、慢心律的疗效和安全性再评价[J].中华心血管病杂志，1998,26：167-174.
