交错分步白内障摘除、人工晶状体植入联合角膜移植术的临床应用
发表时间：2010-03-17 浏览次数：448次
作者：吴艺，夏朝霞，李华，黄挺 作者单位：1（510317）中国广东省广州市，广东省第二人民医院眼科；2（510655）中国广东省广州市，中山大学附属第六医院眼科；3（510120）中国广东省广州市，中山大学附属中山眼科中心 【摘要】 目的：报告应用交错分步进行的小切口非超声乳化白内障摘除、人工晶状体植入联合角膜移植（以下简称三联术）的方法治疗角膜病与白内障同时存在并需行穿透性角膜移植及白内障摘除复明的患者，并评价其疗效。方法：应用三联术对21例21眼角膜病合并白内障患者行手术治疗，观察术后视力、移植角膜情况，随访时间4～9mo。 结果：治疗后92%患者术后裸眼视力比术前提高，术后2wk视力>0.5者9例(43%)，>0.3者10例(48%)，0.1者2例(10%)。术后7～14d，21眼角膜植片全为透明，术后4～9mo植片完全透明17例，植片呈半透明3例，角膜中度混浊伴新生血管长入1例。结论：穿透性角膜移植联合交错分步的小切口非超声乳化白内障摘除、人工晶状体植入术，可以一次性解决眼前段屈光间质混浊。与传统联合术相比，三联术减少了术后并发症，使患者快速恢复术后视力，安全性高。
【关键词】 穿透性角膜移植；白内障；小切口非超声乳化；人工晶状体；交错分步；联合术
Clinical application of interlaced nonphacoemulsification cataract extraction, keratoplasty and intraocular lens implantationYi Wu, ZhaoXia Xia, Hua Li，Ting Huang1Department of Opthalmology, Guangdong No.2 Provincial People’s Hospital, Guangzhou 510317, Guangdong Province, China; 2 Department of Opthalmology, the Sixth Hospital Affiliated to Sun YatSen University, Guangzhou 510655, Guangdong Province, China; 3Zhongshan Eye Center Affiliated to Sun YatSen University, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China AbstractAIM：To treat the patients with cararact and ceratonosus that need to be cured simultaneously with interlaced nonphacoemulsification cataract extraction, intraocular lens implantation and keratoplasty（triple procedure）and to observe and analyze the clinical effects of the triple procedure.METHODS： Twentyone cases 21 eyes with cararact and ceratonosus were performed the triple procedure, and visual acuity, corneal grafts were observed. Followup period lasted for 4 months to 9 months postoperatively.RESULTS：The naked vision of 92% eyes were improved compared with that of the preoperative. In 9 cases (43%) visual acuity was over 0.5 after 2 weeks, and 10 cases (48%) over 0.3, 2 cases (10%) were 0.1. All the corneal grafts were completely transparent 7 to 14 days after operation. Corneal grafts of 17 cases were completely transparent 4 to 9 months after operation, and corneal grafts of 3 cases were semitransparent. There was 1 case whose corneal graft was moderately turbid with neovessels.CONCLUSION：Interlaced nonphacoemulsification cataract extraction, keratoplasty and intraocular lens implantation can cure the patients’ refracting media turbidity of forepart eye and help them to get perception function at one time. Compared to the traditional thipe procedure, the interlaced tripe procedure can decrease trauma and postoperative complications with high safety. KEYWORDS：penetrating keratoplasty; cataract; small incision nonphacoemulsification; intraocular lens; interlace; triple procedure0引言 对于外伤和感染引起的角膜白斑及角膜溃疡、穿孔同时患有白内障的患者，都渴望通过角膜移植和白内障手术得到复明。传统手术需要分期进行角膜移植和白内障手术，给患者带来分次手术的创伤和经济上的负担。而且二期人工晶状体植入往往因为晶状体前后囊粘连及虹膜粘连而难以正位植入，术后视力恢复不理想。为了探索一种对眼球损伤更小、手术效果更确切、方法更简便，治疗病程更短的手术方式，我们应用交错分步穿透性角膜移植联合小切口非超声乳化白内障摘除、人工晶状体植入术（以下简称三联术）治疗外伤或各种眼病引起的角膜白斑合并白内障患者21例21眼，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象
收治200501/200808因外伤、感染致角膜严重损伤无法修复，同时伴晶状体囊膜破裂，皮质流出致晶状体混浊者3例；角膜病与白内障同时存在并需行穿透性角膜移植及白内障摘除复明者18例；共21例21眼，其中男17例，女4例，年龄17～59（平均50.29）岁。临床诊断角膜白斑16例，感染性角膜溃疡3例，角膜失代偿1例，角膜移植失败再植1例。病程1mo～31a。随访时间4～9（平均6.5）mo。术前视力：光感～指数者13例（62%）；＜0.1者5眼（24%）；0.1～0.2者3例（14%）。
1.2方法
供体年龄20～40岁，采用无菌操作摘出眼球，立即用1/8000的硫柳汞溶液冲洗,接着用生理盐水冲洗,然后用抗生素眼液洗涤，立即置入消毒容器内加盖放在冰壶中，24h内送至手术室准备行角膜移植。手术方法：（1）环钻钻压受体角膜至2/3厚度；（2）行小切口非超声乳化白内障摘出术：在上方或鼻上、颞上做反眉弓巩膜隧道切口，在透明角膜处穿刺进入前房。环形撕囊或破囊后，将晶状体核璇出至前房，劈核并用圈匙圈出[1](未抽吸皮质)；（3）环钻钻透供体角膜取出备用；（4）将剩余的1/3厚度的受体角膜钻透，立即将供体制作好的透明角膜植片覆盖在受体眼球创口上，100尼龙缝线连续缝合完成角膜移植术；（5）从巩膜隧道切口将残余皮质吸除；（6）从巩膜隧道切口处注入黏弹剂进前房，植入后房型人工晶状体，卡米可林缩瞳；（7）结膜下注射抗菌药物；（8）包眼，术毕。术后常规使用抗生素加激素静脉点滴，以减轻炎症反应，3～9mo拆除角膜缝线。
2结果
2.1术后视力
术后裸眼视力见表1。术后最佳视力为0.8，0.5～0.8者9例(43%)。其中1例外伤性角膜白斑患者因病程过长已经引起弱视，视力恢复仅达0.1。术后裸眼视力大都在0.3以上，全部脱盲。表1 三联术后裸眼视力（略）
2.2移植角膜情况
术后7～14d，21眼角膜移植片全部为透明，术后4～9mo植片完全透明17例，植片呈半透明3例，角膜中度混浊伴新生血管长入1例。21例均没有发生严重的排斥反应。
3讨论 角膜病致盲占眼病的第二位，这些患者大多数可以通过角膜移植得到复明。早在1974年国外学者Kaufman[1]就已报道角膜移植联合白内障手术是一种安全的手术方法。但以往的角膜移植联合白内障手术是把混浊角膜环钻去除后，在眼球开放状态下把白内障囊内或者囊外娩出[2]，在这种开放状态下容易引起眼内容物玻璃体脱出或无法将残留皮质清除干净，植入人工晶状体也较困难，有的甚至发生驱逐性脉络膜下腔出血等严重并发症。 随着眼科医疗器械的发展和手术显微技巧的提高，有学者采用超声乳化小切口技术联合角膜移植术治疗角膜白斑合并白内障患者，并取得良好效果，并日益成熟[35]。但在角膜白斑的遮盖下对超声乳化技术要求极高：连续环形撕囊不易、超声乳化环节困难、残留皮质吸除极不易。因此我们探索用交叉步骤的小切口非超声乳化白内障摘除、人工晶状体植入联合穿透性角膜移植的方法治疗角膜病与白内障同时存在并需行穿透性角膜移植及白内障摘除复明的患者21例21眼。
手术体会及要点：（1）因无缝线巩膜隧道切口存在时易因压迫角膜导致巩膜隧道切口渗水、前房压力低，而使环钻角膜时眼球变形导致环钻口不规则，故手术时首先在受体角膜上行2/3角膜厚度的环钻钻压，并在行白内障摘除术中劈核、出核后再行钻透并移植供体植片。这样可使环钻受体植片顺利进行。（2）小切口非超声乳化白内障手术步骤中劈核、出核时对角膜内皮损伤最大，故在移植供体角膜片前先行白内障手术中劈核、出核的步骤；而抽吸皮质、植入人工晶状体因对供体角膜植片损伤不大且需清晰视野的操作则放在最后进行。这样既不易损伤供体植片，又可使相对需要清晰视野的抽吸皮质和植入人工晶状体的步骤顺利完成。 继70年代Arenlsen等[6]学者后Seitz等[7]又对分期手术和联合手术进行比较，认为两者效果相同[8]，而我们认为穿透角膜移植联合白内障人工晶状体植入手术,可以一次性解决眼前段屈光间质混浊问题,并能较准确地恢复正视眼的屈光度，避免二期人工晶状体植入时，晶状体前后囊粘连及虹膜粘连而难以植入正位人工晶状体，同时能使患者尽早恢复双眼同视功能。从我们术后统计的裸眼视力分析，术后2wk最佳视力为0.8，0.5～0.8者9例（43%）。其中1例外伤性角膜白斑患者因病程过长已经引起弱视，视力恢复仅达0.1。大多数患者都能在0.3以上，达到全部脱盲目的。从表1可以看出，不同病因的角膜白斑其术后视力的提高程度不同，如病毒、感染及多数外伤致角膜白斑，术后视力相对比较好；而严重的外伤引起的角膜白斑术后视力仅有0.1，1例烧伤引起的角膜白斑，因烧伤的角膜出现黏膜化、角化改变，富含新生血管，术后反复出现移植角膜的排斥反应，临床上表现为术眼混合性充血，前部葡萄膜反应，植片上皮水肿、混浊，角膜厚度增加，透明度下降，新生血管长入，最终影响视力恢复。失代偿和再移植各1例，视力恢复较其他原因引起的角膜白斑差。角膜内皮细胞的主要功能是维持角膜的取水合状态，通过屏障功能和泵漏机制保持恒定的含水量，以维持正常角膜厚度和透明性。角膜的透明性除有其特殊结构之外，还与内皮的完整渗透压的平衡有关，其中内皮细胞是关键因素。人的内皮细胞不能再生，缺失的内皮细胞只能由临近的内皮细胞移行滑动来覆盖。如增加手术次数，又可能造成角膜植片内皮细胞的严重丢失，甚至引起植片的永久性混浊。 小切口非超声乳化技术在这样的三联术中撕囊、劈核、出核步骤相对来说对视野的清晰度要求较低[9，10]，所以可在角膜白斑遮盖的条件下安全进行。而这种交叉步骤的三联术既能减少分次手术的创伤和麻烦，又能使角膜移植和白内障摘除人工晶状体植入都安全进行，具有视力恢复迅速，并发症少，安全性高的特点，值得推广应用。
【参考文献】 1 Kaufman HE. Combined keratoplasty and cataract extraction. Am J Ophthalmol 1974;77(6):824829
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3陈梅珠,王云鹏,陈国苍.超声乳化吸除联合人工晶状体植入治疗穿透性角膜移植术后白内障.国际眼科杂志 2008;8(1)：126128
4曹建琴,周丽钧,董凌峰.穿透性角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术的临床探讨.第三军医大学学报 2001;23(9):10441046
5李玲,钟景贤.穿透性角膜移植、白内障摘除与人工晶状体植入三联术.国外医学(移植与血液净化分册) 2005;2(1):1215
6 Arenlsen JJ, Laibson PR. Pcnetroting keratoplasty and cataract extraction:combined vs non sinultaneous surgery. Arch Ophthalmol 1978;96(1):7581
7 Seitz B, Langenbucher A, Viestenz A, et al. Cataract and keratoplastysimultaneous or sequential surgery? Klin Monatsbl Augenheilkd 2003;220(5):326329
8 Green M, Chow A, Apel A. Outcomes of combined penetrating keratoplasty and cataract extraction compared with penetrating keratoplasty alone. Clin Exper Ophthalmol 2007;35(4):324329
9吴艺，夏朝霞，张颖，等.表面麻醉下白内障小切口摘出联合人工晶状体植入术.眼科新进展 2003;23(6)：438440
10吴艺，夏朝霞，祝希梅.表面麻醉下老年性白内障小切口摘出及人工晶状体植入术临床观察.中国老年学杂志 2003;23(10)：675676
