部分眼底病红外线及自发荧光影像特点初步观察

部分眼底病红外线及自发荧光影像特点初步观察作者：王富彬，肖建业，孙晓坤    作者单位：上海新视界眼科医院，上海 　200336    【摘要】  目的 观察部分眼底病眼底红外线(infrared ray，IR)和自发荧光(autofluorescence，AF)的影像特征。方法 采用HRA-2共焦激光扫描系统的IR模式和FA模式检测73例(85眼)眼底病患者，其中年龄相关性黄斑变性25例(34眼)，中心性浆液性脉络膜视网膜病变16例(16眼)，黄斑裂孔5例(5眼)，视网膜静脉阻塞17例(17眼)，前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy，AION） 10例(13眼)。结果 年龄相关性黄斑变性的IR影像见散在不规则白色病灶，AF影像呈低信号，边缘见环形高信号。中心性浆液性脉络膜视网膜病变的IR影像为异常范围大于AF影像所见。全层黄斑裂孔的IR影像见白色斑点，AF影像呈圆形高信号。IR影像在显示视网膜静脉阻塞黄斑水肿边缘方面优于AF。AION的AF呈低信号。结论 IR影像不同于以往的其他检查方法，可以揭示较深层次的视网膜病变。眼底出血时AF表现为遮蔽，视网膜下积液导致荧光信号降低，脂褐质积累荧光信号增强。IR和AF影像是评价视网膜尤其是视网膜色素上皮的有效方法。    【关键词】  红外线；自发荧光；视网膜色素上皮；眼底检查    后极部眼底病变多累及黄斑和视盘，明显影响视力。尽管已有多种检查方法，但近年的红外线影像和自发荧光技术因其简便易行，同时具有敏感和无创特点，逐渐引起人们的关注。红外线(infrared ray，IR)和自发荧光(autofluorescence，AF)因为各自的技术原理不同，在影像特点上与普通眼底照片和荧光血管造影表现出很大差异。本研究对几种后极部眼底疾病进行了初步观察，现将结果报告如下。1  对象和方法    1.1  对象　 眼底病患者共73例（85眼），其中，男性41例（50眼），女性32例（35眼）。年龄21~65岁，视力为0.02~1.0。其中年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）25例（34眼），中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC）16例（16眼），黄斑裂孔5例（5眼），视网膜静脉阻塞17例（17眼），前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy，AION）10例（13眼）。所有病例均排除明显的屈光间质混浊。    1.2  方法  采用共焦激光扫描系统(Heidelberg Retina Angiograph 2，HRA-2)，高分辨影像，视野为30°，像素（pixels）为1536×1536。瞳孔直径＞6 mm。IR模式检测：激光波长为830 nm，强度为100%。AF模式检测（不注射荧光素）：激光波长为488 nm，蓝光激发自发荧光。2　 结果    2.1  正常眼底  正常眼底IR影像：视盘盘沿为暗区，视杯明亮，血管色暗，黄斑区由于色素密集，相对较暗，后极部视网膜呈均匀白色亮点。正常AF影像：中心凹周围荧光较弱，视盘和血管为暗区。靠近中心凹的AF减弱，血管弓区域亮度增强，向周边逐渐减弱（见图1）。    2.2  年龄相关性黄斑变性    2.2.1  渗出性AMD  IR影像：黄斑水肿区色暗，边界模糊，散在白色不规则斑点状、条状或其他形状病灶，形态不一。AF影像：黄斑病变部位呈低荧光信号暗区。在暗区中，IR影像中的白色病灶，大多在AF影像上呈高荧光信号，整个病变区的边缘呈连续或不连续环状高荧光信号（见图2）。　    2.2.2  非渗出性AMD  IR影像：病变区呈散在白色不规则斑点状或融合成片状病灶。AF影像：早期病变仅见黄斑区低信号暗区扩大，边界模糊。晚期病变呈边界清楚的低信号暗区，暗区荧光缺失，边缘可出现近环形高信号荧光（见图3）。    2.3  中心性浆液性视网膜病变  IR影像：黄斑水肿区色暗，浆液性感光视网膜脱离边界清楚，可见白色斑点状病灶，尤其是对应于荧光造影时的渗漏部位。AF影像：对应于浆液性脱离区呈低荧光信号，白色病灶在低信号区衬托下呈略高于背景荧光信号。IR影像可见范围大于AF影像（见图4）。    2.4　 黄斑裂孔  IR影像：黄斑区勾勒出边界清楚的圆形裂孔，裂孔中央见白色斑点，周围可见晕轮。AF影像：裂孔中央呈高信号圆形强荧光，裂孔边缘呈环形高信号荧光，周围有低信号荧光围绕（见图5）。　    2.5　 视网膜静脉阻塞  IR影像：累及黄斑时，可见视网膜水肿、视网膜皱褶形成及出血。当黄斑区出现盘状脱离液体潴留时，IR可以清晰勾勒浅脱离边缘。AF影像：对应于黄斑出血区荧光遮蔽，高信号与低信号衬托出皱褶，盘状脱离区呈低信号荧光。IR影像中的浅脱离边缘，AF表现为环形高信号荧光（见图6）。    2.6　 前部缺血性视神经病变  IR影像：视盘水肿，边界模糊，可见到可能存在的线状出血，色暗。AF影像：视盘边界模糊，呈低信号荧光，边界较IR容易分辨（见图7）。3  讨论    在以往的荧光造影检查中，眼底自发荧光并不被关注。近年的研究发现，在许多眼底疾病中，AF具有特殊意义[1-3]，它使得视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）在活体条件下，作为一个单独的层次被清楚地观察到，这对于了解视网膜疾病在发病机制方面的代谢变化具有实际意义[4]。    AF主要来自脂褐质(lipofuscin，LF)[5]，产生AF的信号来自于视网膜神经上皮层和脉络膜之间，与脂褐质的光谱特性有关，AF的强度变化和老化与疾病的组织病理学改变相一致。已经证实，脂褐质含有多种毒性化合物，这些化合物能够干扰细胞的正常功能，氧化损害在脂褐质沉积症中充当了重要角色[6]。    IR由于其光谱波长特性所决定，具有较强的穿透深度，可以显示视网膜深层组织，在观察玻璃膜疣和视网膜下沉积物方面，优于荧光素眼底血管造影和吲哚菁绿血管造影。另外，当屈光间质混浊时，大多仍可清晰看清眼底，对视网膜下新生血管也可提供有用的信息。有一点需要注意，由于它具有很强的深层穿透力，正常眼底影像上可看到均匀的色素上皮层水平白色斑点，因此，不能认为其是异常。    正常的眼底AF影像表现为，中心凹周围荧光较弱，视盘和血管为暗区。靠近中心凹的AF减弱，主要是因为黄斑色素对短波长光吸收所致。围绕血管弓区域显示高信号AF，向周边逐渐减弱。    本研究发现，对于黄斑病变，IR由于其波长特性，穿透力强，可以清楚勾勒出病变的边界范围，在这一点上优于普通眼底照相。无论是IR还是AF，出血都表现为“遮蔽”。水肿或积液在IR表现为低亮度暗区，AF表现为低信号荧光，暗区或荧光的强弱程度取决于液体量的多少，当AF的荧光信号开始增强时，常提示水肿和积液吸收，病情好转。RPE或脉络膜萎缩，IR表现为斑驳样改变，AF在早期阶段表现为边界模糊的低信号荧光，晚期则荧光几近消失，边界清晰，边缘通常围绕高信号荧光[7-8]。    在本研究的初步观察中，AMD发生时，尽管渗出性和非渗出性AMD都出现RPE改变，但两者的影像表现并不完全相同。渗出性AMD由于视网膜下新生血管的原因出现出血及渗出，这在一定程度上干扰了对RPE的观察，表现也更为复杂。AMD病变边缘的高信号荧光，提示LF过度蓄积，病变处于进展阶段，这一点具有临床意义。CSC的原发性病变在RPE细胞，但在疾病早期，由于液体渗入神经上皮之下，IR和AF显示的主要是盘状脱离改变，IR所显示得更为清楚并且大于AF所见，RPE的改变常常需要等液体吸收后才能比较清晰观察到。黄斑裂孔因分期的不同，影像表现各有所异，本研究所示为全层裂孔。AION时，IR影像示视盘边界模糊，同时可以看到线状出血等体征。AF表现为不规则的视盘及周围低信号荧光，边界通常清楚，视盘出血淹没于低信号荧光中不能分辨。在我们的另一项观察中发现，除非AION出现视盘的象限性改变，否则其影像学改变与视神经乳头炎非常相似。    异常的高信号AF代表了脂褐质的蓄积，病变周围的高信号AF提示病变处于活动进展阶段。这种代谢异常可能起因于光感受器外节异常、吞噬作用异常或RPE再循环代谢能力缺陷。AF的缺乏可能反映了光感受器细胞死亡，提示病变中心进入发展的终末阶段，但不能排除病变周围继续发展的可能。    研究发现，Best黄斑营养不良或Stargardt病等可出现AF信号增强[9]。AMD的萎缩区AF荧光减弱或消失，而在围绕萎缩区的交界部分荧光增强[10]，这种增强也可见于脉络膜新生血管形成、玻璃疣和局灶性色素过度沉着[10-11]。    我们的研究初步描述了几种眼病的IR和AF影像特点，证实了两者有一定的临床实用价值，为将来在临床上推广使用提供依据。【参考文献】  [1] Curcio CA， Owsley C， Jackson GR. 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