MEL-80治疗近视的准分子激光上皮下角膜磨镶术效果评价

MEL-80治疗近视的准分子激光上皮下角膜磨镶术效果评价作者：郝更生 王勤美    作者单位：1.温州医学院眼视光学院，浙江 温州 325027；2. 乐山市人民医院 眼科，四川 乐山 614000    【摘要】  目的 评价使用蔡司MEL-80准分子激光治疗仪施行准分子激光上皮下角膜磨镶术（laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK）治疗近视和近视散光的预测性、有效性、安全性和稳定性。方法 回顾性分析使用MEL-80准分子激光治疗系统行LASEK治疗近视和近视散光的连续性病例76例（150眼），于术后第1天、第1、第3、第6和第12个月定期随访，检查裸眼视力，以显然主觉验光检查术后屈光状态及最佳矫正视力。结果 术后第10天、第1、第3、第6和第12个月时，裸眼视力平均值分别为4.91±0.15、4.97±0.26、5.05±0.37、5.12±0.20、4.96±0.24。预测性：术前屈光度等效球镜值为（－6.25±1.25）D，术后第3、第6和第12个月分别降到（+0.12±0.42）D、（-0.03±0.23）D、（-0.15±0.36）D，术后第３、第6和第12个月屈光度变化量在±0.50 D以内的比例分别为94.6%、96.0%、97.3%。术后第3、第6和第12个月离焦等效球镜值在±0.50 D内的眼数分别为88.0%、96.0%、96.6%。有效性：术后第3个月，24.0%的眼裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）≥5.1，94.6%的眼UCVA≥5.0，97.3%的眼UCVA≥4.9。术后第6个月，36.0%的眼 UCVA≥5.1，96.0%的眼UCVA≥5.0，98.6%的眼UCVA≥4.9。术后第12个月，38.0%的眼UCVA≥5.1，98.0%的眼UCVA≥5.0，98.6%的眼UCVA≥4.9。安全性：术后第3、第6、第12个月，均无任何一眼最佳矫正视力（best spectacle corrected vision acuity，BSCVA）下降2行以上；分别有34.6%、34.6%和30.0%的眼BSCVA提高1行；16.0%、17.3%和14.6%的眼BSCVA提高2行。稳定性：术后第３、第6、第12个月显然验光值等效球镜平均值变化小于1.00 D。结论 使用MEL-80的LASEK治疗近视和近视散光有良好的预测性、有效性、安全性和稳定性。    【关键词】  近视 准分子激光上皮下角膜磨镶术 预测性 有效性 安全性 稳定性    准分子激光上皮下角膜磨镶术（laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK）是近几年来开展的一种新的屈光手术，它拓宽了准分子激光手术的适应证，并兼有准分子激光角膜表面切削术（photorefractive keratectomy，PRK）和准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）的某些优点，在临床上得到了广泛的应用。已有文献报道LASEK治疗近视和近视散光取得了良好的临床效果[1-2]，但系统规范地评价该手术的预测性、有效性、安全性和稳定性的文献不多[3-4]。本研究的目的在于评价使用MEL-80准分子激光治疗仪施行LASEK治疗近视和近视散光的预测性、有效性、安全性和稳定性。1  资料与方法    1.1  一般资料  回顾性分析2006年2月~2006年8月在乐山市人民医院眼科行LASEK治疗近视和近视散光的连续性病例76例（150眼），男31例（60眼），女45例（90眼），年龄18～40岁，平均(22.5±0.5)岁。术前裸眼视力3.0～4.5，最佳矫正视力4.9～5.2，平均4.98±0.35；术前球镜屈光度-2.00～-10.50 D，平均(-5.75±1.50)D；柱镜屈光度-0.50～-4.50 D，平均(-1.50±1.25)D。术前主要检查项目有显然主觉验光和睫状肌麻痹验光、裸眼视力和最佳矫正视力、裂隙灯显微镜检查、眼压、角膜地形图。手术目标是恢复正视状态，随访时间不短于12个月。    1.2  手术方法  所有手术均使用蔡司MEL-80准分子激光治疗系统。术前用0.4%倍诺喜滴眼行表面麻醉，冲洗结膜囊，消毒，再次用0.4%倍诺喜行表麻，用直径8 mm的酒精罩以瞳孔为中心放于角膜上，注入20%酒精，15 s(配戴接触镜时间较长者可延长至20 s)后吸干酒精并用平衡液彻底冲洗，用上皮锄分离上皮瓣边缘2～10点，将上皮瓣折叠推于上方，按PRK激光程序进行激光切削，保留角膜总厚度不低于380 μm，光区常规6.5 mm，如遇厚度不足者光区相应缩小至5.75～6.00 mm。随后将浸有0.02%丝裂霉素C溶液的滤纸片覆盖在角膜切削面以预防术后角膜haze的形成，滤纸片利用北京康安高分子开发中心一次性手术包中的角膜瓣盖片，直径约6.5 mm，浸湿后大致相当于切削区范围，覆盖时注意勿使滤纸片接触到上皮瓣和周围上皮。丝裂霉素C浸润时间根据激光切削深度而定，切削深度     <70 μm不用[5]，由切削深度70～100 μm浸润15 s开始，以后深度每增加10 μm浸润时间相应增加  5 s，即101～110 μm浸润20 s，111～120 μm浸润25 s，依此类推。去除滤纸片后用30 ml平衡盐液彻底冲洗，上皮瓣复位，滴典必殊眼液1滴，戴入角膜接触镜，手术完毕。    1.3  术后处理  术后用0.1%玻璃酸钠滴眼液、0.3%氧氟沙星滴眼液、0.1%双氯芬酸钠滴眼液每小时交替点眼，术后5～6 d上皮愈合后取出角膜接触镜，0.1%氟米龙滴眼液每天4次，1个月后据有无haze及其程度调整用量，每月递减一滴点眼或停药。    1.4  术后随访  术后第10天、第1、第3、第6个月定期随访，检查裸眼视力，以显然主觉验光检查术后屈光状态及最佳矫正视力，裂隙灯观察角膜情况及haze情况，监测眼压。    1.5  评价标准及方法  参考Waring GO 3rd《Standard graphs for reporting refractive surgery》进行预测性、有效性、安全性和稳定性的评价[6]。2  结果    2.1  一般情况  术中138眼顺利制作完整上皮瓣，12眼上皮瓣制作不理想（均有长期角膜接触镜配戴史），如中央区破碎或水肿明显，术毕即撕去上皮瓣以减轻术后反应。患者均于术后6 d时来院取镜，去除上皮瓣者角膜上皮均平滑愈合，保留上皮瓣者138眼中113眼上皮愈合完整，20眼有细条状上皮愈合线，5眼有薄翼状上皮碎屑附着，未予特殊处理，1～2 d复查时上皮完整平滑愈合。有4眼取镜后1～3 d时出现丝状角膜炎，经营养对症处理，在2～5 d后痊愈。术后第3、第6个月，分别有10眼（6.7%）、8眼（5%）出现0.5～1级haze，对视力无明显影响。术后第12个月时haze均完全消退。    2.2  屈光结果  术后第10天、第1、第3、第6、第12个月时裸眼视力平均值分别为4.91±0.15、4.97±0.26、5.05±0.37、5.12±0.20、4.96±0.24，术后第3、第6、第12个月与术前屈光状态比较见表1。    2.3  预测性  术前屈光度等效球镜值为（－6.25±1.25）D，术后第３、第6和第12个月分别降到    （+0.12±0.42）D、（-0.03±0.23）D、（-0.15±0.36）D，术后12个月内屈光度变化的标准偏差<0.50 D。    图1显示术后屈光度的离散结果：术后第３、第6和第12个月预期与实际屈光度对比的离散图；无任何一眼的差值超出±1.00 D。    术后屈光度等效球镜变化情况见表2，术后第３、第6和第12个月，100%的眼屈光度变化量在   ±1.00 D以内。    图2显示术后离焦的等效球镜情况，术后第3、第6和第12个月，离焦等效球镜值在±0.50 D内的眼数分别为88.0%、96.0%、96.6%。    2.4  有效性  术前最佳矫正视力（best spectacle corrected vision acuity， BSCVA）情况：16.0%的眼BSCVA≥5.1，93.3%的眼BSCVA≥5.0，100%的眼BSCVA≥4.9。术后第3、第6、第12个月裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）情况见表3。术后第12个月，有2眼裸眼视力低于4.9，原因为1眼高度近视出现回退，1眼为高散光眼，术后残余散光。    2.5  安全性  本组资料术后第3、第6和第12个月时，均无任何一眼最佳矫正视力下降2行以上。术后最佳矫正视力的变化情况见表4。    2.6  稳定性  术后不同时期屈光度等效球镜平均值、标准差反映了屈光稳定性。术前屈光度平均值为（－6.25±1.25）D，术后第３、第6和第12个月分别降到（+0.12±0.42）D、（-0.03±0.23）D、（-0.15±0.36）D（见图3）。3  讨论    3.1  MEL-80的特点  MEL-80是最新一代的小光斑高速飞点扫描系统，有0.7 mm的高斯光束，发射频率为250 Hz。眼球跟踪系统采用瞳孔中心和角膜缘双项实时跟踪，跟踪频率与激光发射频率同步均为250 Hz。CCA+系统可以有效清除切削产生的角膜碎屑，保证角膜上方的恒定气流，能更好地稳定激光束，避免了中央岛现象的产生。Q值优化的非球面切削，调整角膜Q=-0.25，可以更好地保持角膜的非球面性，有效地降低球差，提高术后的视觉质量[7]。MEL-80设备的优良性能为术后视力的恢复提供了可靠保障。    3.2  LASEK手术效果的评价  准分子激光手术方式从最初的PRK发展为LASIK，以其良好的预测性、有效性、安全性和稳定性在临床得到了广泛的应用，取得了满意的临床效果[8]。1999年Camellin[2]又提出了一种新的手术方式：准分子激光上皮下角膜磨镶术，它融合了LASIK和PRK的一些优点，克服了LASIK手术与角膜瓣相关的术中、术后并发症，减少了手术风险，术后干眼发生少，视觉效果优于LASIK，术后haze的发生又明显低于PRK，且矫治范围、预测性均优于PRK。因此，LASEK不仅使角膜薄、度数高的患者也能够接受激光治疗，也同样适用于眼睛易遭受外伤的职业人群和喜欢运动的患者、睑裂小不易安置负压环的患者、角膜曲率过于陡峭制作角膜瓣有潜在危险的患者。LASEK对于低度近视矫治效果理想，但对于中、高度近视由于仍有一定的haze发生率，限制了它的应用，不能体现LASEK的真正优点，发挥它的临床优势。国内外文献报道LASEK术中应用0.02%丝裂霉素C预防haze的发生[9-10]，效果明显。本组资料患者术中辅以0.02%丝裂霉素C控制haze，未见有影响视力的2级以上haze形成，术后第3、第6个月haze发生率分别为6.7%和5.0%，低于Chalita等[11]2～3级haze发生率为8%～10%的报道。    LASEK术后视力一般于术后1个月时基本稳定，本研究结果与Taneri等[4]和Andreea等[12]的报道基本一致。术后12个月内屈光度变化的标准偏差 <0.50 D，显示了良好的预测性。术后第12个月时裸眼视力98.0%的眼≥5.0，98.6%的眼≥4.9，与文献相比[3-4]，显示了较好的有效性。根据临床标准：术后最佳矫正视力下降1行属正常，无实际临床意义；最佳矫正视力下降2行以上认为有临床意义，影响手术的安全性[6]，本研究术后6个月和12个月，均无任何一眼最佳矫正视力下降2行以上，显示了很好的安全性。根据食品与药物管理局（FDA）的标准：术后3个月内显然验光值（等效球镜平均值）的变化小于  1 D就表示屈光结果稳定可靠，本研究中术后第３、第6和第12个月的屈光结果均符合FDA的稳定性标准。    本次研究结果表明，使用MEL-80的LASEK治疗近视和近视散光有良好的预测性、有效性、安全性和稳定性，随着像差优化等个性化技术发展的要求和准分子激光技术向表层切削的回归，LASEK将会取得更好的临床效果，得到更广泛的应用。【参考文献】  [1] 郭晓枚. 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