共同性水平斜视手术前后单眼注视野的临床研究

共同性水平斜视手术前后单眼注视野的临床研究作者：张晓蕾，吴夕，牛兰俊    作者单位：北京大学人民医院 眼科，北京 100044    【摘要】  目的 比较正常人及共同性水平斜视手术患者的单眼注视野手术前后的变化，了解矫正术后眼球运动及对称性是否变化及其特点，探讨斜视手术方式及手术量之间的关系，为术后优化眼球运动提供依据。方法 两组对比实验，每组各20例，最佳矫正视力均≥4.8。A组为正常对照组，平均年龄为24（15~45）岁，无显性斜视，各方向眼球运动正常。B组为共同性水平斜视手术患者组，平均年龄为19（10~42）岁。采用弓形视野计及Humphrey视野分析仪进行各组单眼注视野检查，其中B组分别于术前、术后6周内、6周后重复检查。用SPSS 11.5统计学软件进行数据分析。结果 ①单眼注视野：A组和B组（术前）均为向外下方注视范围最大，且两组各方向单眼注视野经t检验，差异无统计学意义（P>0.05）。②手术方式与单眼注视野的改变：B组中，行常规量单条水平直肌减弱术7眼，直肌减弱联合加强术16眼，分别分析两种术式术前与术后6周内、6周后的单眼注视野，经t检验，手术前后相应直肌力量方向上单眼注视野差异无统计学意义（P>0.05）。手术后不同时期注视野的变化：直肌减弱联合加强术组，弓形视野计结果显示：与术前比较，术后6周内，16眼中有4眼斜视方向上注视野缩小明显；Humphrey视野分析仪结果显示：与术前比较，术后6周内，16眼中有2眼斜视方向上注视野缩小明显，经配对t检验，较术前差异有统计学意义（P<0.05）。随访至术后6周，经配对t检验，差异无统计学意义（P>0.05）。③斜视手术量与单眼注视野的变化分析：B组施行常规手术量的单眼注视野：应用t检验，在整体上术前与术后变化差异无统计学意义（P>0.05）。超常量手术的单眼注视野：超常量手术2例，术后术眼外转方向上注视野减小，眼球外展有一定程度受限。结论 斜视手术前后测定单眼注视野的变化，能客观定量反映眼外肌功能状态和眼球运动范围，单眼注视野的变化与斜视手术方式及手术量之间有一定联系。探讨共同性水平斜视手术设计的合理化，有利于斜视术后眼外肌力量的平衡、眼球运动的到位以及双眼视觉的重建和恢复。    【关键词】  共同性水平斜视；外科手术；单眼注视野；眼球运动    共同性斜视[1]的眼球运动本身无障碍，常通过眼外肌后徙或折叠等操作来矫正眼位。但在临床上部分患者术后眼球运动会不同程度受限，因此，斜视术后对称性变化的特点、手术方式及手术量与眼球运动对称性的关系等问题引人关注。注视野能客观定量反映眼外肌功能状态。本实验通过测定正常人及共同性水平斜视手术患者单眼注视野范围和手术前后的变化，了解共同性水平斜视矫正术后眼球运动及对称性的变化情况及其特点，探讨斜视手术方式及手术量之间的关系，为术后优化眼球运动提供依据。1  资料与方法    1.1  临床资料    1.1.1  资料来源  选自2006年至2007年在我院就诊的患者资料，采用两组对比实验，A组为正常对照组，B组为共同性水平斜视手术患者，每组各20例。    1.1.2  正常对照组情况  A组为正常对照组，20例，男9例，女11例，年龄为15~45岁，平均24岁。双眼最佳矫正视力≥4.8（具有中心注视者），无显斜，各个方向的眼球运动正常，立体视觉≤60"。    1.1.3  患者情况  B组为共同性水平斜视手术患者组，20例，男11例，女9例，年龄为10~42岁，平均为19岁。双眼最佳矫正视力≥4.8，内斜视7例，外斜视13例；术前内斜视平均斜视角55△，外斜视平均斜视角50△；单眼手术15例，双眼手术5例；行常规量直肌减弱术7眼，直肌减弱联合加强术16眼，行超常量手术2眼。术后随访追踪时间为术后第1周、第6周、第12周，检查项目与术前相同。    1.2  研究方法  每次实验开始前，都预先试验一遍，让实验者能充分理解并辨认视标最清楚与开始模糊的分界，每次实验重复2次，取其平均值并记录。共同性水平斜视患者需于术前及术后6周内、6周后随访期内分别检查记录单眼注视野情况。    1.2.1  弓形视野计（弧形视野计）测定单眼注视野     弓形视野计的底板是180°弧形板，半径330 mm，宽度75 mm。在自然光线下，固定头位，分别遮盖右眼或左眼，令被检眼注视弓形视野计的中心注视点，检查者手持E字视标（5 m检查距离时的5.0视标）作为刺激物，在视野弓上将视标从视野计的中央向周边匀速移动，注视眼随着视标的移动而移动，当所注视的视标由清晰变模糊时，视野计上所示度数即为该方向注视野的范围。以同样方式，通过旋转半环弧形板在0°、45°、90°、135°、180°、225°、270°、315°八个方向上测定注视野，记录结果。最后把各个方向的注视范围连接起来，即是该检测眼的单眼注视野。    1.2.2  Humphrey视野计测定单眼注视野    Humphrey电脑视野分析仪设置刺激条件Ⅲ级，白色光标，速度2°/s，数值I2E，对比度100%。在暗室中，将头部固定后，调整好被检者瞳孔位置，使之与电脑屏幕显示器上的“+”位置持平。分别遮盖右眼或左眼，令被检眼注视视野计某方向上出现的由周边向中央移动的视标，注视眼随之移动，当被检者按动手中按钮时，表示所见的视标最清晰。依次检测0°、45°、90°、135°、180°、225°、270°、315°八个方向上的注视野并打印其范围。    1.2.3  检查结果的评估标准  正常注视野的大小变异较大。若重复2次后实验结果仍出入太大，又无法解释原因，则删除。本实验中删除4例。    斜视术后眼位矫正正位的标准：33 cm和6 cm三棱镜加遮盖检查眼位均≤±10△。按照1994年4月中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组工作会议通过的《斜视疗效评价标准》，完全功能治愈的标准是患者无症状，双眼最佳矫正视力正常，眼位在任何情况下均正位或有少量隐斜，远近注视的立体视觉≤60"，有正常视网膜对应，中心凹融合。    1.2.4  其他检查  包括手术前后记录患者每次检查时的远、近视力、眼位（角膜映光法、三棱镜遮盖法）、各方向的眼球运动、同视机检查双眼视功能、屈光状态、Titmus立体视觉、前节情况等。    1.3  统计学方法  应用统计分析软件SPSS 11.5进行数据的处理。将共同性水平斜视手术患者组术前单眼注视野结果与正常对照组进行t检验比较分析，同时应用自身t检验比较患者术前及术后随访期内单眼注视野的变化情况。2  结果    注视野是当头部正直并固定不动，眼球转动之后，单眼或双眼所能注视到的最大范围。实际上注视野就是眼球运动范围，能定量反映眼外肌功能状态，临床上常用经典的弓形视野计测定单眼注视野和双眼注视野范围。正常人单眼向下方注视范围最大（54°），其次是向内（46°）、向外（42°），向上方注视范围最小（34°）。双眼注视野比单眼注视野稍小一些，一般除两侧下方双眼单视注视野稍小外，正常人双眼单视注视野各方向范围约为45°~50°左右[2]。随年龄增长注视野减小。    2.1  A组与B组术前单眼注视野的统计  用弓形视野计与Humphrey视野计检测正常对照组和斜视组视野，手术前均为向外下方注视范围最大。A组与B组术前两种视野计记录的各方向单眼注视野分别经t检验分析，差异无统计学意义（P>0.05），可以认为两者各方向单眼注视野差异无统计学意义。    2.1.1  弓形视野计测定单眼注视野结果（见表1、图1、图2）。    2.1.2  Humphrey视野计测定单眼注视野结果（见表2、图1、图2）。    2.2  手术方式与单眼注视野的改变 　共同性水平斜视患者中，施行单条水平直肌减弱术7眼，直肌减弱联合加强术16眼。应用弓形视野计、Humphrey视野分析仪测得的数据，分别分析术前与术后6周内、6周后的单眼注视野：单条水平直肌减弱术7眼，差异无统计学意义（P>0.05)；直肌减弱联合加强术16眼，差异无统计学意义（P>0.05）。因此，从整体分析，术前与术后该方向单眼注视野差异无统计学意义。    手术后不同时期注视野变化的观察：直肌减弱联合加强术组，弓形视野计结果显示，与术前比较，术后6周内16眼中有4眼，均为单眼手术，其中2内斜视眼（均为左眼手术）术后注视野内收方向缩小14°～15°，2外斜视眼（均为右眼手术）术后注视野外展方向缩小10°～13°，其他方向均<10°(见表3、图3、图4)。Humphrey视野计结果显示，与术前比较，术后6周内16眼中与弓形视野计记录同样的2内斜视眼注视野内收方向缩小15°～17°，其他方向均≤10°(见表4)。    2.3  斜视手术量与单眼注视野的变化分析    2.3.1  共同性水平斜视手术组施行常规手术量的单眼注视野分析  斜视常规量手术前与术后6周内和6周后单眼注视野整体的比较：两种视野计记录的各方向单眼注视野数值经t检验分析，差异无统计学意义（P>0.05，见表5）。     将直肌减弱联合加强术组中的4眼在术前、术后同一眼上眼外肌作用相同方向上单独进行注视野数据分析，经配对t检验发现，在术后6周内，这4眼注视野的变化差异有统计学意义（P<0.05）；随访至术后6周后，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3、表4。    2.3.2  斜视超常量手术单眼注视野的测定分析  共同性外斜视行单眼超常量手术2例，第1例外斜视病例，术式是单眼外直肌后徙8.5 mm及同侧内直肌截除4.5 mm，手术后1周和6周内，两种视野计检查发现术眼外转方向上注视野减小20°～30°，眼球运动中外展受限约1 mm，术眼侧方向上视物有轻度复视。手术6周后复诊检查：两种视野计记录的术眼注视野外直肌方向减小10°～20°，眼球运动有改善，复视症状亦不明显。第2例外斜视患者行左眼外直肌后徙10 mm。术后1周、6周内用两种视野计记录，水平外转方向注视野减小10°，左眼外展轻度受限，手术6周后复查水平外转方向的注视野仍然减小10°，左眼外展仍轻度受限。    2.4  共同性水平斜视患者组手术效果  共同性水平斜视患者，术后6周内眼位全部正位，正位率达100％；术后6周后眼位全部正位，正位率达100％；直肌减弱术或直肌减弱联合加强术对术后正位率无影响。3  讨论和结论    3.1  注视野概念及测定的临床意义  注视也称注视反射[1]，包括运动和知觉成分。正常单眼注视野变异很大，因眶内组织解剖、面形及眼球屈光状态不同而异。本实验正常对照组用弓形视野计测定注视野范围在59°±10°内，最大方向是外下方，与文献报道基本一致。    施行眼外肌手术或眼外肌麻痹时，该肌肉作用方向上运动范围缩小，注视野相应缩小，所以随访注视野变化能够观察疾病转归的过程。Kushner[3]和Robert等[4]曾分别报道应用Goldmann视野计及Tubinger视野计等新型电脑视野计来检查注视野的研究，并证明应用这些新型视野计可以快速准确获得注视野结果，该结果可与经典的弓形视野计相互印证。本实验的Humphrey视野计与Goldmann视野计相似，对斜视手术患者进行单眼注视野测量，观察眼外肌手术前后不同时期单眼注视野的变化，这对于探讨斜视手术设计是否合理、斜视手术量与眼球运动的对称性问题（手术常规量和超常量之间的关系）有一定的临床意义。    3.2  单眼注视野与共同性水平斜视手术设计  近年有关斜视术后注视野变化规律的文献报道较少。本研究中通过弓形视野计及Humphrey视野分析仪检查共同性水平斜视手术患者术前、术后6周内与6周后随访期内单眼注视野的变化，探讨共同性水平斜视矫正术后眼球运动规律并为术后优化眼球运动提供依据。    3.2.1  共同性水平斜视手术的选择  共同性斜视[1]临床特征是眼球运动无障碍，在任何注视方向上斜视角无变化；左、右眼分别注视时斜视角相等或相差≤5°；向上、下方注视时斜视角相差<10△——这是与麻痹性斜视或非共同性斜视鉴别的主要依据。本实验中患者术前单眼注视野各方向同正常对照组相一致，属于正常范围。斜视手术常通过眼外肌的后徙或缩短，折叠或切除等操作来改变眼外肌张力、路径，从而矫正眼位。施行减弱或加强直肌作用的手术：一种是眼外肌后徙术，减弱其作用；另一种是眼外肌截除或折叠术，增强其作用。    3.2.2  斜视手术方式与单眼注视野  常规斜视手术中，单条直肌后徙能解决斜视角约25△，同时在一眼上施行水平直肌后徙联合直肌截除术能解决斜视角50△。本实验中，从整体分析，术前与术后各方向单眼注视野差异无统计学意义，说明手术对直肌力量方向的单眼注视野无明显影响。但直肌减弱联合加强术这种联合手术，较之单条水平直肌减弱术，其手术量接近超常量后对术后短期眼球运动有一定影响。随访至术后长期发现，眼球运动无明显影响，说明这种手术远期效果较安全。    3.2.3  斜视常规手术量与注视野  水平斜视手术经典的极限量：内直肌后徙或截除5~6 mm，截除量最大8 mm；外直肌后徙或截除7~8 mm。等量内直肌后徙矫正的斜视度比外直肌后徙矫正的斜视度大。常规量手术设计方法成熟，手术操作规范，应用广泛。    本实验中，整体上来说常规量手术后单眼注视野与术前差异无显著性。直肌减弱联合加强术手术量越临近超常量，术后短期内眼球运动越受到一定影响，但对于术后长期眼球运动无明显影响。    3.2.4  斜视超常规手术量与注视野  关于斜视超常规手术量的文献报道较多。对一直肌超常量后徙，新附着点后移超过生理附着点，肌肉收缩时力臂小于眼球半径，后徙量越大肌肉作用随之减小，且肌肉松弛张力降低。超常量手术在一条肌肉上承担过大手术量，使眼球运动幅度受到影响[5-6]。外直肌附着点后9.5~10 mm为下斜肌附着前端，其周有黄斑、视神经、后睫状血管等，且后徙超过10 mm时缝合困难，因此大角度外斜视双眼外直肌后徙矫正范围有限[3]。如果斜视手术超出常规量，周边视野出现复视，双眼单视范围缩小，有重要的临床意义，手术设计中应当引起重视。    本实验中单眼超常量手术2例，发现术后术眼运动有一定程度受限和复视症状，使双眼运动不能对称化，对术后眼球运动影响比常规量大。故建议共同性水平斜视应适当设计分配肌肉的手术量，以达到良好的共同运动，获得眼位和双眼单视功能的双重矫治[7]，不但要美观，还要努力达到双眼协调运动[8]。对单眼视力较差或斜视角度极大等特殊患者，可考虑在视力差的眼上设计手术，必要时可行单眼水平肌肉超常量手术；对双眼视力相等或正常者，尤其是年龄较小的患儿，首先仍考虑双眼手术及常规量设计，术后维持双眼的对称性运动[9]，有利于术后双眼单视功能的重建。    总之，斜视手术前后测定单眼注视野的变化，能客观定量反映眼外肌功能状态和眼球运动，单眼注视野的变化与斜视手术方式及常规手术量或超常手术量之间存在着一定联系。【参考文献】  [1] 牛兰俊，吴夕，鲍永珍，等． 北京大学斜视与小儿眼科培训班教材[M]. 北京：北京大学出版社，2001：7－20.  [2] Prieto-Diaz Julio. 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