准分子激光原位角膜磨镶术后皮质类固醇性高眼压研究进展

准分子激光原位角膜磨镶术后皮质类固醇性高眼压研究进展作者：张聪，庞辰久    作者单位：河南省眼科研究所，河南 郑州 450003    【摘要】  准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）是治疗屈光不正的主要方法之一，由于该手术是在相对健康眼上进行，手术后的并发症引起了广泛重视。皮质类固醇性高眼压是手术后并发症之一。LASIK手术中需要制作角膜瓣，手术后由于角膜瓣的存在，改变了原有角膜的解剖和生理特点，使LASIK术后皮质类固醇性高眼压的临床表现呈现出多样性和复杂性的特点。角膜上皮水肿、角膜瓣水肿、角膜层间积液、弥漫性板层角膜炎性反应、角膜扩张及“低眼压”等表现，使早期诊断困难，易造成漏诊、误诊。对皮质类固醇性高眼压进行分型有利于增加对该病的认识，有助于早期正确诊断，避免严重并发症的发生。    【关键词】  角膜磨镶术，激光原位/方法；皮质类固醇性高眼压；分型    准分子激光屈光性角膜手术发展的早期以激光角膜切削术(photorefractive keratectomy，PRK)为代表[1]，为防止手术后出现角膜混浊和屈光回退而需较长时间使用皮质类固醇激素滴眼液，因此，手术后出现皮质类固醇性青光眼的问题较为突出，引起了眼科医师的重视。随着屈光手术的发展，准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）成为准分子激光屈光性角膜手术的主流[2]。由于LASIK术后用药时间短，继发皮质类固醇性高眼压的患者也大幅减少，因此，临床上对LASIK手术多关注于角膜瓣并发症以及继发角膜扩张等问题[3]，对继发性皮质类固醇性高眼压的重视不够。而LASIK手术后由于角膜瓣的存在，改变了角膜的解剖结构和生理特点，引起的皮质类固醇性高眼压有着特殊的临床表现。笔者结合相关文献对LASIK术后继发皮质类固醇性高眼压研究进展进行综述。1  发病机制    皮质类固醇性高眼压（steroid-induced ocular hypertension）是眼局部或全身应用皮质类固醇激素后所引起的眼压升高的表现，若不能及时发现和治疗，可引起视野的损害，造成皮质类固醇性青光眼。眼内压的高低由房水的生成和流出的平衡所决定，皮质类固醇激素可以通过增加房水的生成和抑制房水的流出等一系列复杂的机制引起眼内压的升高，主要包括[4-5]：①皮质类固醇激素稳定小梁纤维细胞的溶酶体膜，抑制解聚酶的释放，使黏多糖贮留，增加房水流出的阻力。②皮质类固醇激素抑制小梁内皮细胞清理碎屑吞噬作用，使碎屑积聚在小梁处，使房水流出的阻力增加。③抑制生理性前列腺素的合成。④增加房水的生成。LASIK手术可使皮质类固醇激素滴眼液穿透角膜进入前房的量增加。由于手术切断了角膜的部分神经，使角膜的敏感性降低。泪液的分泌是靠神经反射完成的[6]，反射弧完整性的破坏致使泪液的质和量下降，泪液生成和排出减少，导致皮质类固醇激素在眼表的停留时间增加，从而增加药物的吸收。另外，LASIK术后角膜变薄，也使药物的通透性增加。在近视眼人群中，青光眼的发生率为普通人群的2~3倍，而近视眼人群对皮质类固醇的敏感性又高于正常人群[7]，LASIK术后早期，常需使用皮质类固醇滴眼液来减轻手术后的反应，对其高度敏感的患者，则更容易引起皮质类固醇性高眼压。2  临床表现和分型    1990年Pallikaris等提出准分子激光原位角膜磨镶术，经过近二十年的发展不断完善，它已经成为矫正屈光不正的最常用的方法。尽管已有大量的资料表明这是一种安全性很高的手术，但由于该手术是在健康眼上进行，因此，对于术中和术后可能出现的并发症均应引起高度的重视。由于LASIK手术改变了角膜的组织解剖结构并对其生理功能造成一定影响，LASIK手术后眼压升高引起一些特殊的改变，临床表现复杂多样，国内将其分为五型[8]：    2.1  普通型  该型与传统皮质类固醇性高眼压表现相似。患者有LASIK手术史，术后使用皮质类固醇滴眼液。临床表现为视力轻度下降或夜视力下降伴有眼压升高。裂隙灯检查无特殊表现，无角膜上皮水肿、基质混浊等表现，为临床上最常见类型。该型与原发性开角型青光眼类似，非常隐蔽。LASIK术后随访应密切监测眼压的变化，一旦发现眼压升高应及时停用皮质类固醇滴眼液，并辅以降眼压药物，眼压很快恢复正常，一般不引起视野和视神经的损害。    2.2  角膜上皮水肿型（epithelium edema）  该型有LASIK手术史，术后应用皮质类固醇滴眼液。临床表现为视力明显下降，眼压升高。裂隙灯检查可见结膜无或者轻度充血，角膜上皮水肿，其特点是全角膜上皮水肿，并非局限于角膜瓣，无炎症反应。引起角膜上皮水肿的原因可能为高眼压引起角膜内皮钠-钾泵功能失常，导致房水在角膜上皮内聚集。临床表现为视力下降，可有虹视、屈光回退等，这些表现是由于角膜上皮水肿所致的屈光介质的折射率改变引起屈光力增加或伴有轻度的角膜扩张所致。Frucht-Pery等[9]称之为角膜瓣水肿型，他们报道15例（19眼）患者，轻度的角膜瓣水肿伴有角膜扩张，一过性视力下降。    2.3  角膜层间积液型（interface fluid accumulation）  此种类型与一般皮质类固醇性高眼压不同，有特殊的临床特点。患者有LASIK手术史，术后常规应用皮质类固醇滴眼液，临床表现为视力明显下降，眼压测量不高且低，甚至为零；裂隙灯检查可见角膜层间积液，可伴有角膜水肿（包括基质水肿和上皮水肿）；或伴有上皮内生和(或)弥漫性板层角膜炎性改变[10-15]，由于层间积液和角膜水肿，使角膜厚度测量增加。造成层间积液的原因，Lyle等[10]认为是由于上皮内生造成的，现认为是由于LASIK手术后层间存在潜在间隙，在高眼压作用下，角膜内皮功能失常，导致液体在层间聚集[11-12]。“低眼压”的原因是角膜层间积液形成假性前房，若测量周边角膜的眼压或者去瓣后测量眼压可发现眼压升高[13]。目前文献报道称此型有53例(80眼)[16]。早期由于对该病认识不足，常造成误诊。Najman-Vainer等[11]报道1例58岁男性患者，双眼LASIK手术后3周左眼出现类似弥漫性板层角膜炎性改变，使用皮质类固醇性滴眼液后角膜水肿暂时好转而长期使用，导致角膜层间积液，视神经萎缩，严重视野缺损。Portellinha等[12]报道1例41岁女性患者，行双眼LASIK手术，手术顺利，术后滴用妥布霉素地塞米松滴眼液，术后第2天出现轻度弥漫性板层角膜炎，给考的松滴眼液3 h/次，3 d后症状加重，非接触眼压计测量眼压14 mmHg，继续治疗15 d后视力降至0.01和 0.05，角膜增厚，水肿明显，层间可见积液。用含2%地塞米松的平衡盐液行角膜瓣下冲洗，1周后，层间积液再度出现，停用皮质类固醇滴眼液，使用降眼压药物后逐渐恢复，遗留有轻度角膜混浊和瓣皱褶。    2.4  弥漫性板层角膜炎型  国外有人称为眼压相关性弥漫板层角膜基质炎[17-20](pressure-induced interlamellar stromal keratitis，PISK)。弥漫性板层角膜炎（diffuse lamellar keratitis，DLK）是LASIK手术后早期出现的角膜层间的无菌性炎症反应[21]，原因复杂。临床表现为LASIK手术后早期视力下降，轻度刺激症状，结膜轻度充血，角膜层间沙漠样改变。高眼压引起的弥漫性板层角膜炎样改变与其极为相似，也表现为角膜层间混浊，轻者累及角膜瓣的周边，重者可以累及整个角膜瓣区域。该型早期极易误诊，Davidson等[18]报道了1例53岁的患者，有高眼压病史，术前滴用0.005%拉坦前列腺素，眼压控制良好。右眼行LASIK手术，手术顺利。术后第1天视力20/20-2，滴用妥布霉素地塞米松滴眼液，术后第4天复查情况良好，继续滴用该药；术后第11天，视力20/20-2，但裂隙灯检查发现术眼瓣周围1/3区域层间有DLK表现，给予患者1%的泼尼松龙滴眼液每天4次，2 d后检查视力降到20/25-2，眼压为右眼35 mmHg，左眼18 mmHg，泼尼松龙滴眼液减量；术后第24天，视力降至20/50-2，弥漫性板层角膜炎性混浊扩散至整个角膜瓣区域，层间无积液，眼压38 mmHg，此时方考虑到眼压升高与激素相关，停用皮质类固醇激素滴眼液，加用0.5%噻吗心安滴眼液2次/d；术后第27天，视力达20/25，角膜混浊减轻，眼压仍然保持在38 mmHg；术后第67天，停用全部激素，联合应用抗青光眼药物后眼压得到控制，视力明显提高，但已造成青光眼性视盘改变及相应视野缺损。    2.5  角膜扩张型（keratectasia）  有LASIK手术史，术后滴用皮质类固醇滴眼液。视力下降或夜视力下降，Goldmann压平式眼压计测量眼压明显升高，裂隙灯检查无明显改变，其主要特点为近视明显回退，角膜地形图显示角膜前后曲率增大，特别是后表面前突，原因可能是眼压升高后角膜扩张的结果，降眼压治疗后屈光回退好转，角膜曲率恢复正常[22-24]。角膜扩张是可逆的，及时停用皮质类固醇激素并给予降眼压药物能祛除病因，使角膜恢复正常的形态。    以上各型既有各自不同的特点，又相互联系，相互交叉，可能是同一疾病在不同阶段以不同形式的突出表现。Dawson等[16]对行LASIK手术的尸眼进行研究，在实验室条件下模拟角膜内皮损伤、高眼压及正常眼压条件情况对其研究，将LASIK术后高眼压分成3期。第一期：LASIK角膜层间轻度或中度水肿，无混浊或轻度混浊；第二期：角膜层间中重度水肿伴有中重度弥漫性泥沙样非颗粒样混浊，无或轻度局限性积液；第三期：角膜层间大量积液，伴有混浊。角膜混浊的原因除角膜水肿外，主要是由于角膜细胞肿胀，失去透明性造成。其第一、二期相当于国内分型的弥漫性板层角膜炎型，第三期相当于角膜层间积液型。3  诊断    早期诊断至关重要。认真分析患者的病史，重视患者的主诉，密切监测眼压变化，行详细的裂隙灯检查是早期诊断的重要手段。准分子激光手术后用压平眼压计测出的结果较实际眼压低，如果手术后眼压接近或等于正常眼压的上限，常会引起医师的重视，而眼压在正常偏低的情况下常常被忽视，要注意与手术前眼压的对比，如果患者手术前的眼压偏低，即使手术后眼压“较低”，也应高度怀疑“高眼压”的可能。要重视“屈光回退现象”，屈光回退可能是欠矫，也可能是高眼压的重要信号，发现屈光回退，要积极寻找原因，行详细的裂隙灯检查，及时的眼压测量及角膜地形图检查，有助于正确判断病因。4  鉴别诊断    普通型与上皮水肿型诊断多不困难，层间积液型与弥漫性板层角膜炎性早期容易误诊。LASIK手术后早期出现角膜混浊，究竟是手术后早期感染，还是弥漫性板层角膜炎或是高眼压引起的弥漫性角膜炎样改变，早期鉴别有一定困难。曾有一篇LASIK术角膜混浊的病例讨论，众多国际知名眼科专家意见也不尽相同[25]。上述不同情况治疗完全不同，错误的诊断可引起灾难性的后果，因此，做好鉴别诊断至关重要。弥漫性板层角膜炎多出现在LASIK 手术后早期，病变局限于角膜层间，一般不波及深层基质和角膜瓣[26]，共焦显微镜检查可见炎性细胞，且眼压正常，皮质类固醇激素治疗有效；而高眼压引起的弥漫性角膜炎样反应则多出现在手术1周后，病变波及深层基质和角膜瓣，共焦显微镜检查无炎性细胞，临床表现为高眼压，皮质类固醇激素治疗病情恶化[27]。只要重视病史和详细的裂隙灯以及眼压、角膜地形图等全面检查，注意各种细节，正确诊断并非十分困难，两者及感染的鉴别诊断见表1。高眼压引起的角膜扩张型与与真正的LASIK术后继发角膜扩张不同，前者为LASIK手术后早期发生的暂时性、一过性改变，主要是角膜后表面前突，严重者也可有前表面改变，但程度较轻，是可逆的，降眼压治疗可以使角膜恢复正常；而后者多发生在LASIK手术后数月甚至数年，呈进行性缓慢发展，一般是不可逆的[3]。早期可配戴硬性角膜接触镜，后期只能做角膜移植手术。5  治疗    一旦诊断明确，首先是停用皮质类固醇激素药物，然后根据眼压高低程度选择局部滴用降眼压药物（如盐酸塞吗洛尔等），口服眼压药物（如醋氮酰胺等）或静脉注射高渗剂（如甘露醇等），在眼压控制后再逐渐减量、停用降眼压药物。停药时要首先停用高渗剂，然后是口服降眼压药物，最后停用滴眼液，逐渐减量直至停药。6  展望　  LASIK手术后应用皮质类固醇激素造成的高眼压临床表现各异，易漏诊误诊。地塞米松滴眼液具有强大的抗炎作用，为LASIK手术后常用滴眼液之一，但其引起高眼压的副作用不可忽视，应引起高度重视。另外，对LASIK手术后皮质类固醇性高眼压进行分型有助于增加对该病的认识，为治疗提供帮助。引起LASIK术后皮质类固醇性高眼压不同临床表现的原因尚不清楚，是否与眼压的高低或是眼压增高的速度有关或是个体差异对高眼压的反应不同尚需深入研究。【参考文献】   [1] Seiler T， McDonnell PJ. 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