玻璃体切割术后高眼压的药物治疗观察

玻璃体切割术后高眼压的药物治疗观察作者：阎静,吴建华    作者单位：武汉爱尔眼科医院 眼底病科，湖北 武汉 430060    【摘要】  目的 比较不同抗青光眼滴眼剂在睫状体平坦部玻璃体切割术后对高眼压的控制效果。方法 将年龄在18~65岁、术前基线眼压为(16.62±3.40)mmHg、术后基线眼压为(30.76±7.47) mmHg的175例玻璃体切割术(pars plana vitrectomy，PPV)后发生高眼压的患者分为4组，分别使用3种抗青光眼药物滴眼。第1组56例(56眼)，单一应用β阻滞剂;第2组36例(36眼)，单一应用α激动剂;第3组48例(48眼)，协同应用β阻滞剂与碳酸酐酶抑制剂;第4组35例(35眼)，协同应用α激动剂与碳酸酐酶抑制剂。分别观察用药3 d后和9 d后的降眼压效果。结果 用药3 d后，4组观察对象的眼压下降幅度为：第1组(9.87±5.16)mmHg，第2组(7.87±6.00)mmHg，第3组(13.03±8.43)mmHg，第4组(9.48±6.42)mmHg;在用药9 d后为：第1组(13.16±5.09)mmHg，第2组(10.61±6.16)mmHg，第3组(16.60±8.93)mmHg，第4组(13.63±7.96)mmHg。对用药后3 d和用药后9 d的眼压测量数据进行统计学分析后，确定4个用药组眼压下降幅度差异都具有统计学意义(P<0.01)。在降低术后高眼压的应用中，单独使用β阻滞剂或α激动剂在疗效上无明显差异(P>0.05);与碳酸酐酶抑制剂合用时，β阻滞剂的降眼压效果优于α激动剂(P<0.05)。β阻滞剂与碳酸酐酶抑制剂的联合降眼压作用不仅优于单独使用β阻滞剂(P<0.05)，更明显优于单独使用α激动剂(P<0.01)。结论 在降低术后高眼压的药物治疗中，联合应用抗青光眼药物比单独应用疗效更显著。    【关键词】  玻璃体切割术,眼压,β阻滞剂,α激动剂,碳酸酐酶抑制剂    Clinical research on the medical treatment of ocular hypertension after pars plana vitrectomy　YAN Jing， WU Jianhua.Aier Ophthalmology Hospital， Wuhan China， 430060　　[Abstract] Objective To compare the effects of three antiglaucomatous agents on ocular hypertension after pars plana vitrectomy (PPV). Methods One hundred and seventy-five patients aged 18 to 65 years， diagnosed with ocular hypertension after pars plana vitrectomy (PPV)， whose baseline intraocular pressure (IOP) prior to and after surgery was (16.62±3.40)mmHg and (30.76±7.47)mmHg， were selected for this experiment. They were divided into 4 groups and each was supplied with 1 or 2 types of antiglaucomatous eye drops. Fifty-six patients in group 1 were treated with a beta-blocker as monotherapy; 36 patients in group 2 were treated with an alpha- adrenergic agonist as monotherapy; 48 patients in group 3 were treated with a beta-blocker in conjunction with a carbonic anhydrase inhibitor (CAI); 35 patients in group 4 were treated with an alpha-agonist， also in conjunction with CAI. All patients were monitored for a decrease in IOP after using eye drops for 3 days and 9 days. Results After using the eye drops for 3 days， the extent of the IOP decrease for group 1 was (9.87±5.16)mmHg; for group 2 was (7.87±6.00)mmHg， for group 3 was (13.03±8.43)mmHg and for group 4 was (9.48±6.42)mmHg. After using the eye drops for 9 days， the extent of the IOP decrease for group 1 was (13.16±5.09)mmHg， for group 2 was (10.61±6.16)mmHg， for group 3 was (16.60±8.93)mmHg and for group 4 was (13.63±7.96)mmHg. For all 4 groups， the effect on IOP was highly significant after using eye drops for 3 days and 9 days (P<0.01). Conclusion For decreasing ocular hypertension after PPV， when either a beta-blocker or alpha-agonist is used as monotherapy， there is very little difference in their effects. However， when either is used as adjunctive therapy in conjunction with CAI， the effect of a beta-blocker is better than an alpha-agonist alone. Furthermore， the effect of a beta-blocker in conjunction with CAI is not only better than a beta-blocker alone as monotherapy， but is also significantly better than an alpha-agonist alone as monotherapy.　　[Key words] pars plana vitrectomy; intraocular pressure; beta-blocker; alpha-adrenergic agonist; carbonic anhydrase inhibitor    玻璃体切除术在治疗玻璃体、视网膜的多种原发性疾病和继发性疾病中已得到非常广泛的应用，在中国这项手术也已得到广泛推广。随之而来，关于手术并发症的适当处理也就摆在众多手术医生面前。在诸多并发症中，高眼压是较常见的，对于控制眼压，目前大多数学者采取的方式与治疗原发性青光眼类似：先给予药物治疗，如仍难以控制眼压水平，则选择手术方式降低眼压。在多种抗青光眼药物中，应用最为广泛的仍然是β阻滞剂、α激动剂和碳酸酐酶抑制剂。为比较这3种抗青光眼滴眼剂在睫状体平坦部玻璃体切割术后对高眼压的控制效果，我们进行了平行对照的临床试验，比较这3种药物单独应用及联合应用的降眼压效果。1 对象和方法　　1.1 对象 2006年6月至9月在武汉爱尔眼科医院接受玻璃体切除手术治疗，术后眼压>25 mmHg的患者175例(175眼)。这175例患者中，男性89例(89眼)，女性86例(86眼)，年龄为18~65岁。孔源性视网膜脱离76例(76眼)，糖尿病性视网膜病变49例(49眼)，特发性黄斑裂孔12例(12眼)，Eales’病23例(23眼)，湿性年龄相关性黄斑变性合并玻璃体积血15例(15眼)。术后眼内填充C3F8(浓度为12%)者98眼，填充硅油者(博士伦，黏滞度为5700)35眼，未作特殊填充者42眼。排除标准为：患未控制的全身疾病者，对受试药物过敏者，妊娠及哺乳期妇女，对侧眼曾患类似疾病者，在过去3个月内接受过眼部激光或手术者。患者术前对侧眼基线眼压为(16.62±3.40)mmHg，患眼术后使用降眼压药物前的平均眼压为(30.76±7.47)mmHg。在向患者说明不同治疗方案及治疗费用后，由患者根据自身经济能力选择治疗方案，将其分为4组，分别给予以下用药方案。　　1.2 方法 选用药物为：β阻滞剂(0.5%噻吗洛尔，噻吗心安TM，武汉五景制药厂)，α激动剂(0.2%溴莫尼定，阿法根TM，Allergan)，碳酸酐酶抑制剂(1%布林佐胺，派立明TM，Alcon)。各组用药时间相同，均为每日早6点及晚6点各用药一次。第1组56眼，男性27眼，女性29眼，单一应用β阻滞剂;第2组36眼，男性19眼，女性17眼，单一应用α激动剂;第3组48眼，男性23眼，女性25眼，协同应用β阻滞剂与碳酸酐酶抑制剂;第4组35眼，男性20眼，女性15眼，协同应用α激动剂与碳酸酐酶抑制剂;4组患者男女比例、用药前的基线眼压组间差异无统计学意义。所有的观察时间均在9 am，我们的主要观察指标为用药3 d后和9 d后的眼压水平，使用已校正的Canon TX-F非接触眼压计测量眼压，正常值范围定义在10~21 mmHg[1]。同时并询问患者的不良反应，予裂隙灯检查，测量血压及心率，观察呼吸情况。　　1.3 统计学方法 所有数据分析应用SPSS 11.0软件，采用单因素方差分析进行统计学处理，用LSD法进行组间比较。2 结果　　用药后3 d和9 d，4组观察对象的眼压下降幅度各有不同(见表1)。比较两时间段内数据后，确定在降低术后高眼压的应用中，这4种用药方案有不同的降眼压效果。单独使用时，β阻滞剂和α激动剂在疗效上无明显差异(P>0.05)。联合用药的效果明显优于单独用药(P<0.05)。当与碳酸酐酶抑制剂合用时，β阻滞剂的降眼压效果优于α激动剂(P<0.05)。综合比较4种方案的疗效发现：β阻滞剂与碳酸酐酶抑制剂的联合降眼压作用最强，不仅优于单独使用β阻滞剂(P<0.05)，更明显优于单独使用α激动剂(P<0.01)。3 讨论　　以往的研究[2]表明，单纯玻璃体切除术后眼压高峰值出现在术后2 h，有95%的眼的眼压高于手术结束时，有40%的眼的眼压大于30 mmHg，需要处理。其眼压升高的机制可能与前列腺素的刺激、红细胞溶解和炎症性玻璃体混浊物阻塞小梁网有关，手术本身也可能是部分因素之一。术后24 h，大部分患者的眼压已基本恢复正常。如果在术后第1天才开始测量眼压，很有可能无法及时发现升高的眼压。因此在手术结束时，保持眼压在较低的水平可以预防青光眼和防止潜在的高眼压对视功能的损伤。　　玻璃体切除联合眼内气体填充术后，青光眼的发生与患者的年龄、膨胀气体浓度成正比，与使用全氟丙烷(C3F8)和以前及术中做巩膜环扎相关。糖尿病、无晶状体眼、术中散在光凝和术后眼内纤维形成也是危险因素之一[3]。气体迅速膨胀常发生在术后8 h内，24 h内眼压水平达到最高值。术后第1天眼压高于25 mmHg可达88%。分析其发生机制，可能与小梁网功能异常、房水流体动力学改变及气体膨胀有关。　　而联合眼内硅油填充术后发生青光眼的术前危险因素为糖尿病、青光眼和外伤[4]，术后危险因素为术后第1天眼压超过30 mmHg(含30 mmHg)、无晶状体眼、硅油乳化和虹膜红变。术后青光眼的发生率在术后第1天是48.5%，术后第1周是39.8%，术后第1个月是37.7%~40%，半年以上为12.9%~21%。其发生的原因可能与常常随手术进行的辅助操作如环扎、硅胶填压、冷凝或眼内光凝等有关[5]。如发生硅油乳化，眼压升高的比例更可高达52.98%。即使在取出硅油后，仍可有15.55%的患者维持高眼压状态，部分患者甚至需要继续接受抗青光眼手术治疗。　　患者出现高眼压时，其临床表现类似原发性青光眼：恶心、呕吐、眼部疼痛，一般无虹视，眼睑肿胀、眼部充血、角膜上皮水肿或后弹力层皱纹、前房浅或正常、房角开放或关闭。无晶状体眼可发现6点虹膜周切孔被渗出膜封闭，硅油充满前房，晚期可有硅油乳化、房角黏连或虹膜红变。有时某些体征与玻璃体视网膜手术反应不易区别，测量眼压是可靠的确诊手段。　　同时，我们还应注意眼压计的测量效果。有研究发现[6]，气体眼压计低估眼压值的比例是16%~25%，压平眼压计是8%。当眼压高于30 mmHg时，气体眼压计平均低估眼压10.2 mmHg，而压平眼压计则低估眼压0.22 mmHg。　　以往临床实验发现，局部使用多种房水抑制剂可有效防治大部分青光眼[7]，本次研究结果与上述报道一致。　　在玻璃体切除术后，无论是否联合眼内填充，都有发生术后青光眼的可能。在降低术后高眼压的药物治疗中，联合应用抗青光眼药物比单独应用疗效更显著。在与碳酸酐酶抑制剂合用时，β阻滞剂的降眼压效果优于α激动剂，可作为治疗术后青光眼的较好选择。【参考文献】　　[1] 惠延年主编. 眼科学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2004： 131.　　[2] Desai UR， Alhalel AA， Schiffman RM， et al. Intraocular pressure elevation after simple pars plana vitrectomy[J]. Ophthalmology，1997，104(5)：781-786.　　[3] Chen PP， Thompson JT. Risk factor for elevated intraocular pressure after the use of intraocular gases in vitreoretinal surgery[J]. Ophthalmic Surg Lasers，1997，28(1)：37-42.　　[4] Henderer JD， Budenz DL， Flynn HW Jr， et al. Elevated intraocular pressure and hypotony following silicone oil retinal tamponade for complex retinal detachment： incidence and risk factors[J]. Arch Ophthalmol，1999，117(2)：189-195.　　[5] Popovi Sui S，Siki J， Pokupec R. Intraocular pressure values following vitrectomy with silicone oil tamponade[J]. Acta Med Croatica，2005，59(2)：143-146.  　[6] Lim JI， Blair NP， Higginbotham EJ， et al. Assessment of intraocular pressure in vitrectomized gas-containing eyes. A clinical and manometric comparison of the Tomo-Pen to the pneymotonometer[J]. Arch Ophthalmol，1990，108(5)：684-688.　　[7] Mittra RA， Pollack JS， Dev S， et al. The use of topical aqueous suppressants in the prevention of postoperative intraocular pressure elevation following pars plana vitrectomy with long-acting gas tamponade[J]. Ophthalmology，2000，107(3)：588-592.