显微镜直视下外路手术治疗视网膜脱离39例的临床观察
发表时间：2009-06-30 浏览次数：625次
作者：王班伟,黄燕
【摘要】 目的： 观察显微镜直视下外路手术治疗视网膜脱离的可行性及治疗效果。方法： 39例裂孔源性视网膜脱离患者行显微镜下直视外路手术治疗，术后观察纠正视力、视网膜脱离复位及并发症情况。结果：所有手术均在清晰的视野下进行，硅压带位置均正确。随访2～24月（平均14.3月），37例视网膜完全复位，1例经第2次手术后复位，1例患者经玻璃体视网膜手术后复位。34例患者视力提高，4例视力与术前相同，1例患者视力低于术前。最佳纠正视力≥0.3者15例。并发症有术后高眼压5例，巩膜穿透3例，视网膜下出血2例和脉络膜脱离1例。结论：显微镜直视下外路手术治疗视网膜脱离是一种有效可行的方法。
【关键词】 显微镜；外路手术；视网膜脱离
外路手术是治疗裂孔源性视网膜脱离的常用方法，由直接或间接眼底镜进行裂孔定位，由于直接或间接眼底镜不能严格消毒，往返多次使用有导致潜在感染的可能［1］。另外，间接眼底镜的成像是倒像，这使术中的裂孔定位极不方便［2］。为此，我们采用显微镜直视下外路视网膜脱离术治疗裂孔源性视网膜脱离39例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例
本组裂孔源性视网膜脱离39例，男23例(23眼)，女16例(16眼)，年龄37～74岁，平均50.3岁。根据美国视网膜学会命名委员会的分级标准，本组属B级24例，C级15例。视网膜裂孔1～6个不等，平均2.3个；赤道周围裂孔33例，赤道后裂孔5例，黄斑裂洞1例。
1.2 方法
术前检查视力、测眼压，用裂隙灯、直接眼底镜及三面镜检查眼底，然后绘画视网膜图，估计裂孔的位置，设计手术方案。
根据术前定位，首先预置环扎带及硅压块或单纯预置硅压块，安置显微镜，在显微镜的照明下，暴露放液区的巩膜，用电凝放液针垂直穿透巩膜放液，接着由手术助手暴露视网膜裂孔区巩膜，手术者手持冷冻头置于硅压带下顶压巩膜，在显微镜直视下寻找裂孔，并实施裂孔旁冷冻，当视网膜变白时立即停止冷冻，冷冻的数量取决于视网膜裂孔的大小。最后用镊子顶压硅压块检查位置是否正确，如果位置不正确即做适当的调整；如果位置正确即可结束手术，如有需要我们还进行了玻璃体腔注气。
1.3 结果的观察及评价
术后观察视力、眼压、并发症及视网膜复位情况，随访2～24 (平均14.3) 个月。（1）术后早期瞳孔区渗出膜分级。0级：无膜形成；Ⅰ级：瞳孔缘有纤维素样渗出膜；Ⅱ级：瞳孔区渗出膜呈网状；Ⅲ级：瞳孔区渗出膜致密。（2）术后冻区反分为5级。0级：无任何反应；Ⅰ级：色素沉着；Ⅱ级：冷凝区混杂色素沉着和脱失；Ⅲ级：冷凝区色素完全脱失，呈瓷白色；Ⅳ级：冷凝区视网膜前膜形成。如冷凝区出现两种以上反应，以较重反应进行统计。0级为冷凝不足，Ⅰ～Ⅱ级为冷凝良好，Ⅲ级为冷凝稍过，Ⅳ级为冷凝并发症。（3） 术后玻璃体反应导致玻璃体混浊的分度。重度：眼底不能窥见或仅可见红色反光；中度：眼底仅可见部分血管及视乳头；轻度：眼底像稍模糊。
2 结果
2.1 术中情况
本组所有患者均行环扎及硅压术，术中放液12例，角巩缘后4 mm行眼内注射过滤空气或C3F8气体，均在显微镜直视下寻找并冷冻裂孔及观察硅压情况。在显微镜直视下，经冷冻头的顶压可清晰地观察视网膜的情况，轻度屈光间质浑浊并不影响观察效果。巩膜冷冻时1例眼压长升高，直视裂孔欠佳，经前房穿刺放出少许房水降低眼压后手术顺利进行。本组34例行裂孔旁冷冻一圈，另外5例巨大裂孔患者行裂孔旁冷冻3圈。其中30例硅压位置正确，9例患者经适当调整硅压物后位置正确。7例低眼压者注入过滤空气，6例并发黄斑区裂洞或后极裂孔则注入C3F8气体，平均注入0.4～0.5 mL气体至玻璃体腔。本组的平均手术时间为89 min。
2.2 手术结果
37例视网膜完全复位，1例经第2次手术后复位，另1例经玻璃体视网膜手术后复位，术后检查所有患者的硅压位置均正确。34例患者的视力提高，4例视力同术前，1例患者视力较术前低。术后视力比术前明显提高(P<0.01)，见表1。表1 术前术后的视力比较（略）
2.3 并发症
3例患者缝合巩膜时穿透巩膜，但未引起医源性视网膜脱离；2例患者在视网膜放液时视网膜下出血，经冷凝及硅压后术后封闭；5例患者因眼内注气导致眼内压升高，经药物治疗后正常；1例患术后发生脉络膜脱离，经药物及激素抗炎后1周内治愈。术后瞳孔区Ⅰ级渗出物2例，Ⅱ级渗出物2例，术后第3天吸收。冷凝反应：Ⅰ组24眼，Ⅱ级15眼，无0级、Ⅲ级和Ⅳ级反应。术后玻璃体轻度混浊30例，中度混浊9例，经药物治疗后均在1周内恢复。
3 讨论
常规的视网膜脱离手术是通过硅压、冷凝、放液及眼内注气方法以达到封闭裂孔及视网膜的复位，在以往的手术中，我们采用间接眼后手术来寻找裂孔及行巩膜外冷凝，但间接眼底镜裂孔定位手术方法存在着一定的缺点，它的放大倍数较小，不易发现细小病变，术中需反复取戴，对手术区有污染的危险。为此，我们对39例裂孔源性视网膜脱离患者施行显微镜直视下视网膜脱离手术，该手术的最大优点是手术者不用借助其他接触镜即可观察眼底，经冷凝头的顶压外巩膜就可较好地观察锯齿缘后的视网膜情况，也便于观察裂孔；而且显微镜的成像为正像，放大倍数后，可发现术前不容易找到的微小裂孔［3］。在显微镜直视下，尚可清晰地观察放液区，有利于避开巩膜血管，减少出血的可能性。实施该手术时，术者可一手用镊子调整眼球位置，另一手可持冷冻头顶压巩膜，这种法便于术者实施冷冻及检查硅压的情况，准确而迅速。另外，手术助手可通过显微镜同时观察眼底情况，这对助手协助术者手术是十分重要的。
在手术并发症方面，我们并未发现显微镜下操作引起特殊并发症，所有并发症经适当治疗后均治愈。
值得一提的是，在基层医院中，配备间接眼底镜的单位不多，而且手术医师熟练掌握有一定难度，而显微镜却是一般基层医院都具有的设备，因而能在显微镜的帮助下定位裂孔，观察视网膜的情况是一种简易而且方便的方法。综上所述，显微镜下外路视网膜手术是一种安全、可靠、有效的治疗裂孔源性视网膜脱离方法。
【参考文献】 ［1］宋琛.手术学全集（眼科卷）［M］.北京：人民军医出版社，1994：601603.
［2］魏文斌. 双目间接眼底镜的临床应用［M］.石家庄:河北科学技术出版社,1999：25135.
［3］刘文,李春芳,黄素英，等.视网膜脱离外路显微手术的临床观察［J］.中华眼底杂志，2004，20(6)：369373.
