不同时期准分子激光原位角膜磨镶术后角膜上皮内生的处理

不同时期准分子激光原位角膜磨镶术后角膜上皮内生的处理作者：崔传波    作者单位：山东省鲁南眼科医院暨山东医专附属眼科医院，山东 临沂 276002    【摘要】  目的 探讨准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）后角膜上皮内生的理想处理方法。方法 1999年1月至2008年12月处理20例（22眼）LASIK术后角膜上皮内生患者，经历3个认识和处理时期。第一时期从1999年1月至2000年12月，处理3例（3眼），均按术后炎症反应处理，无明确角膜上皮内生概念及相关处理方法。第二时期为2001年1月至2004年12月，处理8例（9眼），角膜上皮内生与角膜上皮植入未严格区分，按角膜上皮植入原则处理。第三时期为2005年1月至2008年12月，处理9例（10眼），均为不同情况下引起的角膜上皮内生，其中2例（2眼）为单纯角膜上皮内生，5例（6眼）为皱褶瓣处理后产生的上皮内生，2例（2眼）为角膜划伤后上皮内生。处理要点：①内生上皮处理净后用拖拽法将角膜瓣边晾干边原位复位。②角膜瓣复好位后晾干约5～8 min。③处理后不戴角膜接触镜。结果 第一时期处理3眼中，2眼角膜瓣被剪除，处理后1个月裸眼视力均为5.0；1眼角膜瓣颞上缘部分溶解，未波及光学区，裸眼视力为4.9。第二时期处理9眼中，6眼1次处理成功；3眼角膜上皮内生复发，处理2 d后行再次冲洗处理。处理后1个月裸眼视力：2眼为4.9，6眼为5.0，1眼为5.1。第三时期所处理9例（10眼）均1次处理成功，角膜瓣均平整。2例（2眼）单纯角膜上皮内生患者术后第1个月的裸眼视力均为5.0；5例（6眼）皱褶瓣处理后又产生上皮内生患者，再处理后角膜上皮愈合时间分别为3眼2 d、2眼3 d、1眼4 d，1个月后裸眼视力：2眼为4.8，1眼为4.9，3眼为5.0；2例（2眼）角膜划伤后上皮内生者，处理2 d后上皮愈合，7 d后角膜炎症消退，1个月后裸眼视力均为4.8。所处理的22眼中，3眼矫正视力下降1行，其余矫正视力均无下降。术后随访3个月以上，所有患者未再见有角膜上皮内生及其他异常。结论 处理好角膜上皮内生是LASIK手术安全性的重要保障之一。     【关键词】  角膜磨镶术,激光原位/方法,上皮内生      Treatment of corneal epithelia ingrowth at different time periods after LASIK  CUI Chuanbo.Shandong Lunan Eye Hospital， Linyi China， 276002    ［Abstract］  Objective  To investigate the ideal treatment for corneal epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis (LASIK). Methods  Twenty patients (22 eyes) with corneal epithelial ingrowth were analyzed from January 1999 to December 2008. The patients were divided into three different time periods. Three patients were treated during the first period by adopting a therapeutic approach for postoperative inflammatory reaction. There was no knowledge in our clinic for defining a clear concept of cornea epithelial ingrowth and its management. In the second period， from January 2001 to December 2004， the therapeutic principle of corneal epithelium implants was applied to treat 8 patients (9 eyes). In the third period， between January 2005 to the present time， 9 patients (10 eyes) were treated. Of these 9 patients， corneal epithelial ingrowth was found after handling the reductus flap in 5 patients (6 eyes). Treatment highlights：?譹?訛After cleaning the endogenetic epithelium， the corneal flap was dried in the open air and was repositioned at the same time； ?譺?訛The corneal flap was dried in the open air for 5~8 minutes after repositioning the flap； ?譻?訛No contact lens was used after the treatment. Results  In the first period， corneal flaps were removed in two patients， and their uncorrected visual acuity after one month was 5.0； one patient’s uncorrected visual acuity was 4.9 because the corneal flap had partially dissolved. In the second period， 3 eyes were flushed twice， and after one month their uncorrected visual acuity was 4.9(2 eyes)， 5.0(6 eyes) and 5.1(1 eye). In the third period， of the 9 patients (10 eyes)， 2 patients (2 eyes) had a visual acuity of 5.0； and corneal epithelial ingrowth had reappeared in 5 patients (6 eyes). Corneal healing times were 2 days (3 eyes)， 3 days (2 eyes) and 4 days (1 eye) after reprocessing and their visual acuities were 4.8(2 eyes)， 4.9(1 eye) and 5.0(3 eyes). In the 22 eyes， corrected visual acuity became worse in 3 eyes but did not become worse in the others. Conclusion  The therapeutic principle of corneal epithelial ingrowth in the third period is a reliable method for a complicated condition.    ［Key words］  keratomileusis， laser in situ/methods； epithelial ingrowth     准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）术后角膜上皮内生是LASIK术后常见并发症，如内生上皮仅局限于角膜瓣缘，有自限性者，多数无需处理，若内生上皮在角膜瓣下向心性持续移行生长，则会引起角膜瓣自溶等较严重后果，必须及时处理[1]。LASIK术后角膜上皮内生因不同时期的认识深度不同，处理方法及处理结果均有明显不同。本组病例均为角膜上皮在角膜瓣下持续向心性移行生长者，我们对该病的认识大致可分为3个时期，第一时期从1999年1月至2000年12月，第二时期为2001年1月至2004年12月，第三时期为2005年1月至今。我们通过分析总结不同时期的处理方法和处理结果，不断改进各种角膜上皮内生的处理方法，以期提高LASIK手术的安全性。1  对象和方法    1.1  对象  1999年1月至2008年12月处理20例（22眼）LASIK术后角膜上皮内生患者，年龄19～26岁，平均（23.5±2.1）岁，其中男性15例（16眼），女性5例（6眼）。第一时期处理3例（3眼）：其中1眼不明原因角膜瓣水肿导致上皮内生，1眼因用镊子掀角膜瓣时将瓣缘夹翘边导致上皮内生，1眼因下睑痉挛性内翻使睫毛刺激角膜瓣下缘导致上皮内生。第二时期处理8例（9眼）：均为单纯角膜上皮内生，角膜瓣表面上皮完整，无明显角膜瓣自溶，其中3例（4眼）因术后第1夜角膜瓣移位导致角膜上皮内生，2例（2眼）因角膜瓣缘下压有纤细棉丝导致角膜上皮内生，3例（3眼）因冲眼液及消毒等原因使角膜上皮水肿导致角膜上皮内生。第三时期处理9例（10眼）：其中2例（2眼）术后第1天发生单纯角膜上皮内生；5例（6眼）为皱褶瓣处理后又发生上皮内生，其中1例（1眼）为本院患者，4例（4眼）为外院转来患者，其共同临床特点是角膜瓣表面上皮不同程度脱失，瓣的皱褶未完全展平，个别瓣缘轻度自溶，炎症反应明显等；2例（2眼）为角膜划伤后角膜上皮内生，分别被铁丝机、纸片划伤，均在他院治疗2周以上，下方及颞下方瓣缘均有部分自溶，无感染发生。    1.2  方法  均行常规无菌显微手术操作。    第一时期，不认识角膜上皮内生，无明确处理方案及措施，3例（3眼）患者均按术后炎症反应进行抗炎及抗感染治疗，无系统用药模式。    第二时期，已认识到这类并发症是角膜上皮长入角膜瓣下，角膜上皮内生与角膜上皮植入未严格区分，仍当作是角膜上皮植入的严重情况，8例（9眼）患者均按角膜上皮植入处理， 处理时间在LASIK术后1～5 d。处理时彻底清洗角膜瓣内侧及角膜基质床表面上皮，其中6眼配合准分子激光治疗性角膜切削术（excimer laser phototherapeutic keratectomy，PTK）灭活残余上皮细胞，角膜瓣严密复位，术后按常规戴角膜接触镜2～4 d，摘角膜接触镜后如发现仍有上皮内生则行再次处理。    第三时期，有了明确的角膜上皮内生诊断标准及处理程序，共处理9例（10眼）。其中，2例（2眼）单纯角膜上皮内生者于LASIK术后第1天处理，5例（6眼）皱褶瓣处理后又产生上皮内生者于皱褶瓣处理后2～7 d处理，2例（2眼）角膜划伤后角膜上皮内生者，分别于伤后第15天及第17天处理。处理方法：①刮除内生角膜上皮，暴露角膜床缘，行开放式冲洗，并用海绵棒由内向外轻柔擦拭角膜瓣内侧及基质床表面，除净内生上皮及碎屑。②角膜瓣复位后确定瓣下无异物，用拖曳法将角膜瓣边晾干边原位复位，使瓣缘与床缘相吻合，如有残余皱褶可同时展平。③角膜瓣复好位后适当晾干，上皮缺失者晾5～8 min，用典必殊眼水点2滴后术毕，不戴角膜接触镜。④小心取下开睑器后让患者用力挤一下眼，使角膜瓣与角膜床更加紧密贴附，同时观察用力挤眼是否使角膜瓣产生移位，如有角膜瓣移位则行重新复位。⑤有角膜上皮缺损者，角膜上皮愈合前住院治疗，术眼戴眼盾、双眼戴眼帘，每天清洁，换药2次，每换药时点1次典必殊眼水，泰利必妥眼水4次/d。⑥角膜上皮愈合后按LASIK术后常规处理。2  结果    第一时期处理3眼中，有1眼因用镊子将瓣缘夹翘边导致上皮内生，治疗1个月余炎症反应消退，翘边处角膜瓣缘部分溶解，未波及瞳孔区，炎症消退1个月后裸眼视力为4.9，矫正视力不提高；其余2眼因角膜瓣下上皮反复内生而分别于术后第15天及第20天将角膜瓣剪除，角膜瓣剪除后第5天角膜上皮愈合，角膜上皮愈合后1个月裸眼视力均为5.0，角膜上皮光洁，haze 0.5级，角膜床缘略显“台阶”，患者无不适主诉。    第二时期处理9眼中，6眼术后第2天摘角膜接触镜后未再出现角膜上皮内生；3眼行再次冲洗处理，再次处理后第2天有1眼角膜上皮正常愈合，第5天有2眼角膜上皮正常愈合，角膜瓣缘稍有自溶。处理后1个月裸眼视力：2眼为4.9，6眼为5.0，1眼为5.1。    第三时期处理9例（10眼）中，2例（2眼）单纯角膜上皮内生患者处理后第2天即角膜上皮正常愈合，术后1个月裸眼视力均为5.0；5例（6眼）皱褶瓣处理后又发生上皮内生者，再处理后角膜上皮正常愈合时间分别为3眼2 d、2眼3 d、1眼4 d，均未再出现角膜瓣下上皮内生，角膜瓣平展无皱褶，上皮愈合 1个月后裸眼视力：2眼为4.8，1眼为4.9，3眼为5.0；2例（2眼）角膜划伤后上皮内生者，处理后2 d上皮愈合，7 d后角膜炎症消退，上皮愈合1个月后裸眼视力均为4.8。    所处理22眼中，有3眼矫正视力下降1行，其余均无下降，11眼瓣缘有0.5~1 mm宽瓣下浅灰白色带，无其他角膜瓣并发症发生。3  讨论    LASIK术后角膜上皮内生是因术后角膜瓣与角膜床间有足够缝隙，致使局部角膜床缘处上皮未能正常移行、覆盖角膜瓣缘，而是沿缝隙长入角膜瓣下，自限性者与持续向心性移行生长者之间形态有明显不同，术后24 h内即可分辨清楚。因角膜上皮源源不断向角膜瓣下生长，阻断了角膜瓣的正常新陈代谢及营养来源，常可导致角膜瓣自溶等严重后果[2]。导致角膜瓣与角膜床间产生缝隙的原因有多种，常见的有角膜瓣及上皮水肿、角膜瓣复位不良、角膜瓣缘处上皮受损、角膜瓣缘层间纤维样异物、角膜瓣并发症处理后引发等，所以角膜上皮内生并不是孤立的并发症，处理角膜上皮内生实际上是处理角膜瓣的综合并发症。    第一时期处理的3眼是在LASIK术开展初期，其后可确诊为角膜上皮内生，但当时并不认识，没有意识到角膜上皮在瓣下持续生长，把角膜上皮内生引起的临床表现当成角膜瓣的炎症反应，治疗过程中甚至用眼药膏包眼，抗炎、抗感染治疗不能控制病情，当角膜瓣自溶接近瞳孔缘时，无奈之下将角膜瓣剪除，有1眼虽经较长时间治疗后炎症得到控制，但角膜瓣已有部分自溶，视觉质量受到影响。对角膜上皮内生缺乏深刻认识，无明确针对性的治疗和预防手段，给这一时期LASIK术的顺利开展带来一定困难，所幸当时手术量较少，未出现更多问题。    第二时期对LASIK术后角膜上皮内生已有所认识，但当时把这一并发症当作角膜瓣综合并发症去认识且处理的理念不强，按角膜上皮植入去处理疗效并不十分可靠，所以往往处理完以后对结果没有十分把握。这一时期发现三个主要问题：第一，PTK虽是灭活残余上皮细胞的有效手段，但会增加手术刺激，这一步骤也会使手术时间延长，加重术后炎症反应，而炎症反应重是引起上皮内生的重要因素；PTK虽只消融掉很少组织，但多种原因可能会造成切削不均匀，如在光学区内会影响视觉质量。第二，角膜瓣并发症在处理后戴用角膜接触镜几乎是一种常规，Walker等[3]认为LASIK术后戴用绷带型角膜接触镜可显著减少上皮内生的发生率。但不管何种规格的角膜接触镜都对氧的通透性有一定影响，LASIK术切断了角膜基质的连续性，瓣的代谢受到一定影响，对缺氧更敏感，戴用角膜接触镜后加剧角膜上皮及角膜瓣水肿，上皮愈合会延迟，这增加了再次角膜上皮内生的风险。Chan等[4]报道LASIK术后，角膜上皮内生处理后戴角膜接触镜增加了再次发生角膜上皮内生的几率，这一结果与上述分析相符。第三，发现了角膜上皮不健康、角膜瓣水肿与角膜上皮内生之间的内在联系，所以术中应保护好角膜上皮及复瓣时控制瓣的水肿，在角膜上皮不健康的情况下，角膜瓣的晾干就显得极为重要。    第三时期对角膜上皮内生病理及病因都有了较深刻的认识，在总结分析第二时期处理角膜上皮内生的经验教训基础上，逐渐形成第三时期处理方案，有了处理角膜瓣综合并发症的明确理念，同时高度重视控制角膜瓣的水肿，防止再次上皮内生。同第二时期相比，第三时期处理方法有两个显著特点：一是摒弃了“PTK”及角膜接触镜，二是角膜瓣复好位后进行较长时间的晾干。对5例（6眼）皱褶瓣处理后又产生角膜上皮内生患者的成功处理，充分显示了该处理方法的优越性。    皱褶瓣处理后又出现上皮内生，行再处理时面临一些较严重问题，如上皮大面积缺失、炎症反应较重、角膜瓣及床明显水肿等，这些都是再次发生角膜上皮内生、瓣皱褶及移位的重要原因，处理这样的情况实际是处理角膜瓣综合并发症。角膜床及瓣内侧冲洗完毕后， 角膜瓣会明显水肿，虽然经缓慢边晾干边拖曳复位后角膜瓣已明显消肿，但层间仍较湿滑，角膜瓣、床间黏附力不强， 瓣很容易移动；另外，缺乏上皮屏障作用的角膜瓣接触泪液后更易水肿，水肿会使层间黏附力下降，产生潜在缝隙，这是引起角膜上皮内生、瓣移位、瓣皱褶的前提因素，所以，在手术结束前使角膜瓣充分干燥并与角膜床牢固黏附是必要的。角膜瓣复好位后充分晾干这一措施简便易行，在晾干角膜瓣的同时可使整个角膜相对脱水，角膜瓣与床间形成较牢固黏附，消除层间缝隙，可有效预防再次上皮内生及瓣移位、瓣皱褶等并发症，所以这一措施是十分重要和必要的。戴角膜接触镜虽对角膜瓣及角膜上皮有保护作用，但可加重角膜瓣的水肿，应谨慎使用。眼睑是最好的角膜瓣压迫、贴附工具，取下开睑器后让患者用力挤一下眼是最可靠的角膜瓣贴附强化措施，是我们LASIK术毕的常规步骤，这样既可加强角膜瓣的贴附，又可检验眼睑的强力运动是否对角膜瓣产生影响，一举双得。对于角膜上皮缺失或不健康的患者来讲，严格的术后护理及眼药水的合理应用是极其重要的，这不仅是为了预防感染和再次角膜上皮内生，同样也是为了预防角膜瓣移位、皱褶等并发症的产生，任何一种角膜瓣并发症的产生都意味着前次处理的失败和再一次处理的可能。    本组病例结果显示，角膜上皮内生处理后对视力无明显影响。22眼中11眼角膜瓣缘有0.5～1 mm宽浅灰白色带，其是自限性的角膜上皮内生还是炎性物质的沉积还不明确，需在今后工作中进一步研究。    第三时期处理方法既可有效地处理各种复杂角膜上皮内生，又可防止角膜上皮内生的复发，将这些处理原则灵活应用于常规LASIK手术中，同样可有效预防角膜上皮内生等多种并发症的发生。【参考文献】[1] 陆文秀. 准分子激光屈光性角膜手术学[M]. 北京：科学技术文献出版社，2000：140.[2] 张悦，罗又镕，廖世煌. LASIK术后角膜上皮内生的病例报告4例[J]. 中国实用眼科杂志，2002，20（2）：103.[3] Walker MB， Wilson SE. Incidence and prevention of epithelial growth within the interface after laser in situ keratomileusis[J].Cornea，2000，19(2)：170-173.[4] Chan CC， Boxer Wachler BS. Comparison of the effects of LASIK retreatment techniques on epithelial ingrowth rates[J]. Ophthalmology，2007，114(4)：640-642.