婴幼儿先天性白内障手术后并发症的临床分析

　　作者：肖伟，赵岱新，濮伟，张劲松    作者单位：1（110003）中国辽宁省沈阳市，中国医科大学附属盛京医院眼科；2（110032）中国辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第四医院眼科

　　【摘要】  目的:探讨婴幼儿先天性白内障手术后并发症的相关因素。方法:对年龄在1.5～30月龄的婴幼儿105例（186眼）先天性白内障进行回顾性研究。按患儿接受手术时年龄分为4组：<3月龄为1组，4～6月龄为2组，7～12月龄为3组，13～30月龄为4组。患眼全部采用白内障皮质吸除+后囊膜连续环形撕囊（posterior coutinuous circular capsulourhexis,PCCC）+前段玻璃体切除术(anterior vitrectomy,AV)。术后随访6～30mo，观察术后近期（1mo内）及远期（最长30mo）的并发症发生情况。分析先天性白内障术后并发症的发生与手术方式及手术时患儿年龄等因素之间的关系。结果:术后1mo内，1组术后无晶状体青光眼发病率为25%，角膜水肿发生率为57%，前房纤维素性虹膜炎发生率为12%；2组分别为5%,31%及11%；3组分别为3%,24%及4%；4组分别为0,17%及4%；在术后3～30mo随访中发现，1组有51%术眼发生不同程度的虹膜粘连，占各组之首。结论:先天性白内障术后并发症的发生与手术时患儿的年龄及手术方式有关：对于联合后囊膜及前段玻璃体切除的婴幼儿白内障手术，年龄越小，术后无晶状体青光眼、角膜水肿及虹膜炎等并发症发生的机会越大。

　　【关键词】  婴幼儿先天性白内障 手术后并发症 后囊膜连续环形撕囊 前段玻璃体切割术

　　0引言

　　先天性白内障严重影响患儿视觉发育，是儿童致盲和低视力最主要原因的疾病之一。在生后3月龄内摘除白内障对视功能恢复是最有利的，以避免术后不可逆的弱视形成[1]，故应在条件允许的情况下行后囊膜撕开及前部玻璃体切除术[2]。先天性白内障术后并发症的发生会直接影响患儿手术后视功能的恢复。术后并发症，如后发性白内障、虹膜后粘连、瞳孔变形等的防治，一直是儿童白内障摘除手术无法回避的难点[3]。而且年龄越小 ,并发症越多,术中、术后处理越棘手。现将我院200303/200806收治的105例186眼婴幼儿先天性白内障手术后并发症的分析结果报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　200303/200806我院收治先天性白内障患儿105例186眼，其中男46例81眼、单眼11例11眼，双眼35例70眼；女59例105眼，单眼13例13眼，双眼46例92眼；年龄在1.5～30月龄之间；按患儿接受手术时年龄，分为4组：<3月龄为1组： 29例51眼，3～6月龄为2组：41例74眼，7～12月龄为3组： 21例37眼，13～30月龄为4组：14例24眼（表1）。患儿除先天性白内障外，包括斜视、先天性小角膜、球形晶状体、虹膜缺损及原始玻璃体增生等，共120眼，也被列入研究对象（表2）。除外的病例包括：先天白内障并发先天性小眼球、眼前节间质发育异常及先天性青光眼。患儿术眼晶状体混浊形态各异（表3）。所有双眼白内障的患儿均有不同程度的眼球震颤及斜视。术前按1mL/kg水合氯醛予患儿灌肠及美多丽P滴眼液（日本参天制药公司）点双眼3次后，检查双眼前节及晶状体混浊状态，并排除玻璃体及视网膜疾病，同时进行眼部二维超声显像检查，还要进行全身常规检查以除外全身疾病。表1病例信息例（略）表2各组先天性白内障并发眼部其他病变眼（略）表3各组白内障晶状体混浊形态分布眼（略）

　　1.2方法

　　所有手术均由同一名有丰富白内障手术经验的医师完成。术前可乐必妥滴眼液（日本参天制药公司）4次/d点术眼3d，术晨美多丽滴眼液（日本参天制药公司）点术眼3～5次充分散瞳。在对患儿家长履行告知义务并签署手术知情同意书后，全身麻醉下完成手术；采用颞上方透明角膜切口2mm，注入粘弹性物质，连续环形撕囊，直径 5～6mm，水分离后采用超声乳化注吸模式吸出晶状体软核及皮质；前房及囊袋内再次注入粘弹性物质，做后囊中央连续环形撕囊，直径约 3mm。应用前段玻璃体切割模式，经角膜切口行前段玻璃体切除术，将脱入前房内及后囊下2～3mm区域的玻璃体彻底清除，同时清除残余粘弹剂；切口用 100尼龙线结节缝合1针，迪善眼用凝胶（沈阳兴齐制药厂）及典必殊眼膏（美国爱尔康公司）涂眼。包扎术眼。双眼手术间隔7d。术后予患儿口服或静点抗生素3d，术眼每日手持裂隙灯下检查术眼前节状况，迪善眼用凝胶及典必殊眼膏涂眼，更换敷料；术后第4d开放点眼。典必殊滴眼液3次/d滴术眼，迪善眼用凝胶早晚各1次点术眼散瞳，持续至术后14d。术后1mo内复查1次/wk，之后每3mo复查1次，直到24～30mo（这个阶段考虑人工晶状体Ⅱ期植入手术）。每次复查均履行告知义务，并在征得患儿家长同意后，予患儿按1mL/kg,50g/L水合氯醛溶液灌肠，待患儿完全镇静后，用手持裂隙灯检查眼前节，同时进行眼底检查、角膜直径测量及眼部A超测量眼轴长度变化。所有患儿术后1mo起，按眼轴长度及角膜直径检查结果，推算出远视屈光状态并配戴镜片眼镜，3～6mo后，根据眼轴变化，更换眼镜度数；单眼患儿还需定期遮盖健眼，患眼戴镜，帮助完成婴幼儿早期视功能建立，直至Ⅱ期人工晶状体植入手术。

　　2结果

　　2.1术中并发症

　　全部105例186眼手术中未出现脉络膜出血、晶状体脱位、晶状体核或皮质脱落入玻璃体、角膜或虹膜组织损伤等并发症。

　　2.2术后近期并发症

　　在术后第5,7,14d及1mo，裂隙灯或手电筒照明下检查患儿术眼前节，对弥漫性角膜水肿或指测眼压增高者，进一步对患眼进行笔式眼压计测量眼压。术后各组病例均有不同程度的虹膜炎反应，多数表现轻微，18眼（10%）出现前房内纤维渗出，经局部运用激素对症治疗后吸收。65眼（35%）出现轻度角膜水肿，未经特殊处理，于3～5d后消失。17眼（9%）出现无晶状体眼青光眼，予局部降眼压治疗无效后，予前节玻璃体切除+前房重建+虹膜根部切除手术治疗。其它术后近期并发症如切口渗漏前房形成不良、出血等仅有极少数病例出现；感染性眼内炎等在各组中均未出现（表4）。表4术后近期并发症眼（略）

　　2.3术后远期并发症

　　术后随访6～30mo不等，每次随访在充分履行告知义务和争得患儿家属同意后，通过美多丽散瞳并以50g/L水合氯醛溶液（1mL/kg）灌肠，待患儿镇静后，对眼前节和眼底进行检查。远期并发症包括不同程度的虹膜前粘连（6%）、虹膜后粘连（28%）、后发性白内障（13%）、视网膜出血（2%）及视网膜脱离（1%）。各组术后远期并发症发生情况见表5。表5各组术后远期并发症眼（略）

　　3讨论

　　3.1婴幼儿白内障手时机的选择

　　经过二十多年的研究探讨，现在普遍被大家所接受的观点是：对于晶状体致密的混浊区直径>3mm的先天性核性白内障、已无法进行眼底检查或验光的先天性白内障、对侧眼已行手术治疗的双眼先天性白内障或已出现斜视或伴有眼球震颤等并发症的先天性白内障患儿，均应在全身条件允许的情况下尽早实施白内障晶状体的摘除。目前在眼科界较为共识的是：在生后3～6mo内摘除白内障，并且在条件允许的情况下行后囊膜撕开及前部玻璃体切除术[2]。在本研究中，1,2组患儿就是这个年龄段的，占总手术眼数的67%。但手术后并发症发生率也高，表4,5可见，无论术后近期的无晶状体青光眼及远期的虹膜前、后粘连及后发性白内障的发生率都远高于3,4（6mo以上）组。无晶状体青光眼是儿童白内障术后早期常见而且对视功能最具威胁的并发症。患儿眼压升高时表现为哭闹增多、畏光、流泪、眼睑及角膜水肿、前房变浅或消失等。与成人不同的是，睫状体充血及角膜水肿不明显。需严密细致的观察眼前节变化，特别是角膜是否透明、前房是否变浅及瞳孔是否容易散开，并及时检查眼压变化。必要时可在辅以镇静药后进行检查。术后近期无晶状体青光眼的发生，主要是由于3mo左右的患儿晶状体后囊及玻璃体组织尚未发育完善，撕后囊及周围玻璃体切除后，机械刺激等使瞳孔收缩不易散开,产生瞳孔阻滞，并与膨入后囊撕囊孔的玻璃体发生粘连，房水不能流到前房，继而虹膜膨隆，前房变浅或消失，眼压升高。需行虹膜周边切除、前房再建及前部玻璃体切除手术治疗。本研究中1组有13眼发生无晶状体青光眼，其中11眼在术后2wk内发生并经过二次手术，眼压恢复正常，角膜变透明。Lundvall等[4]认为出生后6wk手术的患者有发生青光眼的危险。Chen等[5]认为白内障术后青光眼在儿童中为常见并发症，出生后9mo左右手术时易并发青光眼。1mo内的患儿白内障术后青光眼发生率显著增高[6,7]。Haargaard等[8]发现年龄 < 9mo的患儿术后青光眼的危险是 >9mo患儿的 712倍。Mills等[9]认为手术年龄 < 1岁则增加发生青光眼的机会。从表4可以看出，我们的观察结果于上述国外同类研究是完全一致的。慢性青光眼也是婴幼儿白内障手术后常见的远期并发症之一，可能继发于术后长期虹膜睫状体炎症 ,导致前房角逐渐粘连形成 ,即眼压缓慢升高。在本研究中，到目前为止尚未发现眼压慢性增高的病例，我们分析，可能是由于术后观察的时间还不够长，但我们强调术后长期随访观察眼压的重要性，并对这些患者需要进行密切的终身随访以便在最早期发现青光眼。

　　3.2婴幼儿白内障手术方式的选择

　　在视觉发育的关键时期尽早实施白内障手术加矫正无晶状体眼已被认为是治疗儿童白内障的原则。然而，儿童白内障手术的并发症较成人多，特别是术后发生后囊膜混浊（posterior capsule opacification，PCO）比例较成人高[10]。PCO概指白内障手术摘除后或外伤性白内障部分吸收后，在瞳孔区残留的晶状体皮质或形成纤维化膜的特殊状态[11]。PCO是儿童白内障术后阻碍视力恢复的主要原因，其特点是年龄越小及术后时间越长发生率越高。传统的保留完整后囊膜的单纯白内障吸除术治疗儿童先天性白内障，PCO发生率为 100%[12]，而且发展迅速、程度严重，严重影响患儿视功能的建立，造成不可逆的形觉剥夺性弱视。后发性白内障的发病机制主要为：由于儿童晶状体上皮增生活跃、有丝分裂旺盛，残留的晶状体细胞增生、移行、化生及产生胶原纤维，以后囊为支撑，形成PCO[13,14]，加之儿童炎症反应较成人重，术后虹膜色素反应、纤维素渗出也参与了PCO的形成，结果在瞳孔区后囊上形成机化膜，从而导致视力减退。因此，在儿童白内障选择手术方式时有许多预防性手术措施试图减少或延缓 PCO发生。本研究对所有观察对象采取的手术方式是白内障摘除联合后囊膜环形撕囊及前段玻璃体切除术，这种术式不仅使晶状体上皮细胞失去增生移行的支架 ,而且在玻璃体及后囊膜之间形成一定的空间 ,使视轴区保持透明，阻止了PCO的形成。尽管如此，仍有13%的患眼发生不同程度的PCO，其中部分患儿眼底检查呈朦胧状态，接受PCO切除手术或Ⅱ期 IOL植入时一并行PCO切除术。说明婴幼儿白内障手术后PCO的形成是一个复杂的过程，还有很多没被人们认识的科学问题有待去发现和研究。早在1997年Koch等[15]就在比较了不同术式的后发性白内障发生情况后，认为PCCC联合前玻璃体切除是真正有效预防儿童白内障术后后发性白内障的方法，这种方法也是目前眼科界在治疗先天性白内障时普遍被大家接受并采用的术式，但是不少学者对这种术式提出了可能增加视网膜脱离和黄斑病变危险性的疑问。本研究有3例3眼在术后1mo随访时，发现术眼视网膜后极部及黄斑周围有小面积出血中，1例（单眼白内障患儿，1%）术后3mo随访时，发现术眼颞上方视网膜脱离。对以上4眼眼底病变发生，我们调出手术记录，没有特殊记载。我们分析，可能与后囊及前段玻璃体切除有关，因为它破坏了玻璃体前界的隔离屏障，增加了视网膜损伤的发生率。我们的观察尚未发现黄斑囊样水肿。有报道先天性白内障术后长期随访视网膜脱离发生率较传统手术方式低，术后发现视网膜脱离的时间较长，距白内障手术平均为 14.8a[16]，故也可能由于我们观察时间较短，只观察到1眼发生视网膜脱离及未发现黄斑囊样水肿等眼底并发症的发生，因此远期视网膜并发症的发生率需进一步观察。

　　3.3婴幼儿白内障手术的特殊性

　　婴幼儿眼晶状体囊袋张力较高，囊膜的韧性大，眼球比正常年龄组小，前房浅，手术中易损伤角膜内皮等不良生理因素，不仅给先天性白内障患儿的手术造成了较大的难度，同时也对术后患儿的恢复及手术的疗效造成了不利的影响。婴幼儿白内障摘除术后炎症反应较成人明显，尤其是术中对虹膜进行处理后更为明显，这主要是因为婴幼儿的组织反应性高和血眼屏障未发育完善有关。本研究有6%和28%的术眼发生不同程度的虹膜前、后粘连（表5），占总手术眼数的34%，且年龄越小，发生率越高。在儿童白内障手术过程中有较多的纤维素渗出，术后观察到反应轻者出现房水闪辉现象，较重者房水明显混浊、纤维素性渗出伴瞳孔缩小不易散大。婴幼儿白内障术后可能会出现严重炎症，导致瞳孔变形甚至闭锁等严重并发症。因此，术后充分散瞳、局部及必要时全身给予激素治疗，可有效控制葡萄膜炎症反应。Oshika等[17]报道角巩膜大切口可刺激葡萄膜，促使炎性介质合成;同时切口越大，术中越易出现低眼压状态，从而使血浆成分从 Schlemm管返流入前房，导致术后严重的炎性反应发生，临床处理上较为棘手，包括虹膜后粘连、瞳孔区纤维膜形成、黄斑囊样水肿、甚至晚期出现眼球萎缩等严重并发症。因此，我们对所有观察对象手术切口均选择2mm透明角膜切口，在最大程度上减少了对葡萄膜的刺激，减轻了炎症反应。

　　总之,由于婴幼儿眼球解剖和发育的特殊性,使其在手术时机的选择、手术方式的确定，术后管理及视功能建立等诸多方面有别于成人白内障手术。术后并发症的发生、发展和处理原则也没有统一的规范的原则。在这方面还有很多工作要做，还需要更多的病例和更长时间的观察，使婴幼儿白内障手术的安全性、有效性及视功能恢复达到一个更理想的效果。

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