不同切口青光眼白内障三联手术对角膜内皮细胞的影响

　　作者：周小平，邝国平，谭湘连，武正清，朱俊东    作者单位：(423000)中国湖南省郴州市第一人民医院眼科中心

　　【摘要】  目的：观察分别采用单切口白内障超声乳化吸出联合小梁切除及后房型IOL植入术和双切口白内障超声乳化吸出联合小梁切除及折叠式后房型IOL植入术治疗白内障合并青光眼对角膜内皮细胞的影响。方法：应用非接触式角膜内皮显微镜对单切口白内障超声乳化术和双切口白内障超声乳化术2组病例的术前和术后1mo的角膜内皮细胞密度和面积等进行观察。结果：单切口与双切口术后1mo的角膜内皮细胞损失率分别为(12.65±3.69)%和(14.73±3.03)%，经统计学分析其差异有显著性意义（P＜0.01）。结论：双切口青光眼白内障三联手术在术后角膜内皮细胞损失率方面比单切口术式更有优势。

　　【关键词】  超声乳化 白内障 青光眼 小梁切除术 角膜内皮细胞

　　0引言

　　青光眼合并白内障是临床上比较常见的一种眼病。近年来随着显微手术的进展，该类患者经采用白内障摘出联合小梁切除术取得了良好的效果。因青光眼病变常导致不同程度的角膜内皮细胞丢失和视功能损害，给联合手术的术式选择带来了更多的困难。为探讨不同切口联合手术对角膜内皮细胞的影响，我们拟就两种术式对角膜内皮细胞的影响做一观察研究，现将结果报告如下。

　　1对象与方法

　　1.1对象

　　选择我院200503/200801同时存在闭角型青光眼和白内障病例76例90眼。男35例38眼，女41例52眼。年龄40～76（平均60.2）岁。两组受检者均经过眼科检查排除了角膜疾病、角膜接触镜配戴史、内眼病史、眼外伤及手术史（包括内眼手术及激光手术史），并除外发育异常或糖尿病等重要全身疾病史，除外开角型青光眼。青光眼的诊断按照中华医学会眼科学会青光眼学组规定的诊断标准确诊，其中急性闭角型40例42眼，慢性闭角型36例48眼。术前视力光感～4.5，入院时眼压26.18～67.33（平均32.43）mmHg（1mmHg=0.133kPa）。B超检查无影响视力的其它眼病。按Emery及Little核硬度分级标准，II级者50眼，III级者36眼，IV级者4眼。房角为NII～NIV关闭。周边前房深度1/5～1/3CT。采用ALCON公司universal II超声乳化仪， Alcon折叠后房型人工晶状体，Alcon后房型PMMA人工晶状体，KONAN ROBOCA非接触式角膜内皮显微镜。

　　1.2方法

　　术前行眼压、房角、A/B超、角膜曲率、VEP，ERG等常规检查。KONAN ROBOCA非接触式角膜内皮细胞显微镜（日本）对角膜内皮中央区0.25mm×0.37mm范围进行照相，然后进行角膜内皮细胞密度及形态学分析。术前应用药物把眼压控制在15～25mmHg。手术前30min快速静脉滴注200g/L甘露醇250mL，所有手术均由同一术者在表面麻醉下完成。单切口白内障超声乳化吸出联合小梁切除及后房型IOL植入术：做以上穹隆为基底的球结膜瓣，于上方角巩膜缘后3.0mm做长为5.5mm的巩膜隧道切口，制成矩形板层巩膜瓣，作角膜缘侧切口，前房内注入粘弹剂，环行撕囊，充分水分离后行超声乳化白内障吸出术，前房及囊袋内注入粘弹剂，囊袋内植入ALCON后房型PMMA人工晶状体，缩瞳后，在板层巩膜瓣下切除1.5mm×2.0mm大小的小梁组织，作虹膜周边切除术，巩膜瓣的两端各缝合1针，缝合结膜瓣，角膜缘侧切口灌注，恢复前房深度，同时确定滤过泡形成情况。术后结膜下注射地塞米松2.5mg，结膜囊内涂典必殊眼膏，单眼包扎；双切口白内障超声乳化吸出联合小梁切除及后房型IOL植入术：做以穹窿部为基底的结膜瓣，3mm×4mm巩膜瓣，颞侧角膜缘做宽3.2mm透明角膜切口，通过此切口行超声乳化白内障吸除，植入ALCON折叠式后房型人工晶状体，水密切口，恢复前房，缩瞳后，在板层巩膜瓣下切除1.5mm×2.0mm大小的小梁组织，作虹膜周边切除术，巩膜瓣的两端各缝合1针，缝合结膜瓣，角膜缘侧切口灌注，恢复前房深度，同时确定滤过泡形成情况。术后结膜下注射地塞米松2.5mg，结膜囊内涂典必殊眼膏，单眼包扎。术后全身及局部应用抗生素及皮质类固醇3～5d。术后第1，3，5d分别测眼压。表1  手术前与术后1mo两组角膜内皮细胞平均密度的比较(略)表2  术前与术后1mo角膜内皮细胞平均面积比较(略)

　　统计学分析：数据采用计算机SPSS 11.0软件进行统计学分析处理。

　　2结果

　　结果表明双切口组三联手术术后1mo角膜内皮细胞的损失率为（12.65±3.69）%，而单切口组三联手术术后角膜内皮细胞的损失率为（14.73±3.03）%，经统计学处理，差异有显著性意义（P＜0.01，表1）。单切口组与双切口组手术后内皮细胞平均面积均增大，其中双切口组由术前的461.44±78.34μm2增大到553.90±70.11μm2，增大21.1%，单切口组由术前的472.31±74.19μm2增大到582.53±81.36μm2，增大24.7%，经统计学分析，差异有显著性意义（P＜0.01，表2）。术后早期有13眼出现轻度角膜水肿。出现一度浅前房５例，其中４例出现在单切口组。术后第1d单切口组前房反应比双切口组明显重，但经过处理术后3d前房反应均消失，余无其它严重并发症。1mo后复诊时行眼压、视力、角膜内皮显微镜等检查。其中2例出现高眼压，均在单切口组，药物可控制1例，行再次手术1例，其余眼压均在正常范围内，视力均提高3行以上。

　　3讨论

　　白内障超声乳化吸出术后角膜水肿是超声乳化白内障手术的常见并发症，究其原因是手术过程中某些因素损伤了角膜内皮细胞，角膜内皮的泵功能受损引起水肿，而青光眼患者角膜内皮细胞数量均有不同程度的减少，手术的刺激可能进一步使角膜内皮细胞数量减少，甚至发生角膜内皮失代偿，严重时可出现不可逆性水肿，导致失明。因此很有必要使用角膜内皮显微镜观察角膜内皮细胞的密度、形态和功能的变化，在手术前了解角膜内皮细胞的状态，估计内皮细胞的“愈合储备”状况[1,2]。罗岩等[3]报道青光眼组角膜内皮细胞密度2386.81±289.76mm2比正常对照组2540.78±195.66mm2明显降低（P＜0.01）。其中原发性闭角型青光眼（PACG）组角膜内皮细胞密度2262.65±338.64mm2较正常组低，且细胞面积等各项指标均增高（P＜0.01）。特别是有急性发作史的PACG角膜内皮细胞密度1925.16±403.38mm2明显减低，细胞面积等各项指标明显增高（P＜0.01）。袁松涛等[4]用猫做实验证实，在白内障超声乳化吸出术中对角膜内皮细胞的损伤起决定性作用的因素是晶状体核碎片对角膜内皮层的撞击，而其他的一些因素在常规的白内障超声乳化吸出术中引起角膜内皮的损伤非常小。童晓维等[5]应用非接触式角膜内皮显微镜对白内障超声乳化术和囊外摘出术2组病例的术前和术后1次/mo连续3mo的角膜内皮细胞计数观察。结果显示超声组与囊外组术后3mo的角膜内皮细胞损失率比较经统计学分析，其差异无显著性意义。我们研究发现单切口组超声乳化三联手术后角膜内皮细胞损失率高于双切口组超声乳化三联手术，其损失率分别为（14.73±3.03）%，（12.65±3.69）%，差异有显著性意义（P＜0.01）。角膜内皮细胞的损失是由其细胞面积的增大来代偿，研究发现双切口组角膜内皮细胞平均面积增大21.1%，而单切口组增大24.7%，经统计学分析，差异有显著性意义（P＜0.01）。双切口组在对角膜内皮细胞的保护方面优于单切口组，但在术后视力、眼压及前房反应方面没有明显的区别。考虑原因可能在于单切口的操作过多而有可能损伤角膜内皮细胞，增加术后滤过泡的瘢痕化，手术切口较大、前房角创伤的潜在危险以及术中前房零压力的存在等使术后易出现浅前房、周边虹膜前粘连、眼压控制不良或低眼压性并发症如黄斑病变、脉络膜脱离等[68]。随着超声乳化透明角膜切口的运用和折叠式人工晶状体技术的发展，临床开始采用双切口术式，即在颞侧透明角膜切口行超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术，在上方巩膜切口行小梁切除术。由于超声乳化白内障吸除切口与小梁切除切口分开，术中减少了器械进出和超声乳化能量对滤过泡区巩膜和结膜组织的刺激，因此在一定程度上减少术后滤过泡的瘢痕化，提高了滤过泡的成功率，并具有手术创伤小、术中前房稳定以及相对封闭式操作的特点，大大减轻了术后炎症反应程度，降低甚至完全避免了某些常见的并发症的发生。

　　我们通过对本组76例90眼的随访观察，认为白内障超声乳化吸出联合小梁切除及后房型IOL植入术，术后眼压控制满意，视力恢复快，并发症少，是治疗白内障合并青光眼的一种切实有效的手术方法，其中双切口比单切口术式更有优势，但远期其滤过泡的保持、眼压控制及角膜内皮细胞情况仍需进一步观察。

【参考文献】  　1 American Academy of Ophthalmolony.Corneal endothelial photography (Threeyear revision). Ophthalmology 1997；104(8):13601365

　　2 Landesz M, Siertsema J, Van Rij G. Comparative study of three semiautomated specular microscopes. J Cataract Refract Surg 1995；21(4):409416

　　3罗岩,李静贞,金玉梅.原发性青光眼患者角膜内皮细胞的改变.中国医学科学院学报2000；22(4):356359

　　4袁松涛,谢莉娜,刘庆淮.白内障超声乳化吸出术对角膜内皮细胞损伤机制的实验性研究.南京医科大学学报（自然科学版）2003；23(4):309321

　　5童晓维,唐志文.白内障超声乳化吸出术角膜内皮变化的观察.眼外伤职业眼病杂志 2001；23(1):2425

　　6孔令训,王卫群.青光眼诊断与治疗学.郑州:河南医科大学出版社2000：352360

　　7郭海科.白内障超声乳化与人工晶状体植入术.郑州:河南医科大学出版社2000：7880

　　8高玫蕊,高磊,葛胜利.急性闭角型青光眼合并白内障手术治疗的疗效观察.国际眼科杂志2008;8(10):21262127