双眼单视功能检查和验光配镜

作者：蒋海翔，蒋顺复

【关键词】  双眼单视

    验光配镜必须检查视力，这一点是配镜者都知道的。但多年来配镜者均习惯于查单眼视觉，而能够查双眼视觉的眼镜店是非常之少的。随着时代的进步，人们早已不能满足于只查单眼视觉了。单眼视觉和双眼视觉的根本不同点在于单眼视觉是两维平面视觉，而双眼视觉是三维立体视觉，是人类的高级视觉功能。有了正常的双眼视觉，人类才可以更好地学习，从事较为精细的工作，正确地判断物体的距离、大小、位置及方向，正确地判断自身与客观环境之间的位置关系。双眼视觉必须建立在单眼视觉的基础之上，但它们之间确又有着质的不同。当然只能检查单眼视觉的眼镜店和能够检查双眼视觉的眼镜店，它们的专业水平和眼镜质量，应该说也是有质的不同的。

    1  何为双眼单视

    正常的双眼视觉是指一个外界物体的物像，分别落在双眼的黄斑部或其他对应点上，同时产生神经冲动，并经神经系统传递到大脑视中枢，视中枢把来自两眼的神经冲动信号，进行分析、综合成一个完整的具有立体感觉的单一物像。因此虽然是双眼视物，最后形成的是单一物像。所以通常把正常的双眼视觉称之为双眼单视。

    双眼单视分为三级，即一级同时视，二级融合视，三级立体视。

    1.1  一级同时视  同时视的意思是指由双眼视网膜传给大脑的信号，不是两眼交替接受，而是同时接受。虽然是同时接受，但并不指两眼同时接受的物像能完全融合成一个物像。两眼同时视是双眼单视的起码条件。至于看的方式和结果可能各异。如果被检者双眼单视功能正常，不仅是两眼能同时看同一物体，而且两眼的物像都落在黄斑部，传入大脑被感觉成一个物像。但如果有眼位偏斜情况，则外界物像将落在两眼的非对应点上（健眼落在黄斑区，患眼落在黄斑外视网膜上一点），感觉到的将是两个物像，即复视。如患者已产生异常视网膜对应则无复视感觉，在同时视检查中要了解抑制和视网膜对应状态。不发生抑制是同时视检查的主体。

    1.2  二级融合视  这是在双眼同时视的基础上，大脑中枢将落于两眼视网膜上的物像综合成为一个完整物像的视功能称为融合视功能。融合视为一种通过大脑高级中枢的反射活动。引起反射的条件是落在视网膜上的两个物像。此物像传入视中枢引起传出神经兴奋到达眼外肌以协调两眼球的位置。因此融合功能有两种成分。在融象中有为了融合双眼视网膜物像而单视的感觉性融象和为了实现感觉性融象而调整双眼的眼位维持单视而进行的运动性融象。   

    1.3  三级立体视  立体视是在具备以上两级视功能的基础上较为独立的一种具有三维空间的视觉功能，是双眼的调节与集合在视中枢指令下的更为高一层次的生理功能。在双眼注视时虽然两眼能同时注视一个物体，但由于两眼间有一定距离，所以两眼所见的物体位置不是完全一致的。从而使所见物体存在微小差异，我们称之为视差。由于视差的原因，两个物像传递到大脑后，通过视皮质的活动就差生了上下、左右、前后三维图像的立体视。

    2  双眼单视功能异常的情况

    其可分为两类：一类是由于某种原因，在发育过程中未能形成正常的双眼单视功能；另一类则是已形成的双眼单视功能受到破坏。影响双眼单视功能有多种因素，比较常见的原因有：（1）较大的屈光参差致使两眼物像的大小及清晰度悬殊太大而无法形成双眼单视［1］。（2）由于某些眼病致使双眼视力相差太大。（3）调节和辐辏比例异常引起斜视或者是一条或几条眼外肌异常致使眼球不能协调运动而形成斜视。由于斜视造成无法同时视或者无法融合。（4）神经衰弱患者受到外界刺激时亦有可能影响双眼单视功能的形成。

    3  验光配镜和双眼单视功能

    新生儿出生时双眼视觉处于原始状态，黄斑中心凹的功能和周边的视网膜功能相似，敏感度很低，仅有光的感觉，两眼球之间的协调运动处于萌芽状态，只是通过生来具有的低级中枢的无条件反射活动来维持两眼最基本的同方向和异方向运动。此种眼球运动与视力暂时无关，即属于一种无目的的注视活动及无目的的眼球运动。出生后受环境的影响，正常发育逐渐完成，随着视觉的日益发育。黄斑也逐渐发育完善。外来的视觉信号，频繁地输入大脑中枢，在形成高一级的视觉功能的过程中，还伴有组织结构的迅速发育。在此基础上逐渐建立起一系列巩固的视觉反射，矫正性融合反射及心理视觉反射等逐步从低级的单视发展到高级的双眼单视功能。由于双眼视觉是一种非常精细复杂的生理机制，所以在内外环境的影响下容易遭到破坏而产生紊乱。这种紊乱有的发生于先天或生后早期，有的发生于成年。作为一名合格的验光师应该通过自己的努力帮助幼儿形成正常的双眼视功能，使已形成的双眼单视功能不受到破坏。要知道如果没有一级同时视功能则必有一只眼睛的功能受到抑制成为废用性弱视进而成为外斜视；如果没有二级融合功能则将出现复视严重影响生活工作；如果没有三级立体视功能则将影响驾驶安全无法进行精密工作。而这些功能的缺失有时就是验光配镜造成的，因此验光师必须熟悉双眼单视功能检查的意义和方法。

    双眼单视功能检查的方法很多，常用的有同视机、综合验光仪、红玻片、4△基底朝外的三棱镜、线状镜、深度觉计、四孔灯、立体视觉检查图等，笔者根据国内眼镜行业的现实情况摸索出手持四孔灯和立体视觉图联合使用的方法。不仅设备价格十分低廉，尤其是独特的检查效果，能成为配镜处方的明确指针，感到十分满意，现介绍如下。

    手持四孔灯结构和手电筒相似，在面板上有呈菱形排列的4个圆孔，圆孔镶有红绿色镜片，最上方一圆孔为红色。中间两旁各有一圆孔为绿色，另有一副与面板上红绿色互为补色的红绿眼镜［2］。

    检查时被检查者手持红绿眼镜放在眼前。按惯例右眼前放红色，左眼前放绿色，检查者手持四孔灯，面向被检者。可以从远到近，也可以从近到远，开亮四孔灯询问被检者所见的图形，如果被检者诉能同时看见红绿两种颜色，说明两眼在同时使用，证明有一级同时视功能。四孔灯下的一个白色圆孔，无论看成什么颜色（红、绿、白、黄、半边红、半边绿均可）只要是看成一个圆孔，即总共看见四孔，即说明两眼分别看到的白色圆孔被融合成了一个圆孔，即说明有二级融合功能。如只能看见一种颜色，即说明有一只眼的视功能受到了抑制未能使用（看不见红色为右眼受到了抑制，看不见绿色为左眼受到了抑制）即无一级同时视功能。如果看见5个圆孔即下面的一个圆孔看成了2个圆孔，即为有一级同时视功能但无二级融合视功能。如果有二级融合视功能，即可看双眼立体视觉检查图，进入立体视功能检查。根据所见图形记录立体视的锐敏度，从而对立体视功能情况进行判断。四孔灯检查应同时记录检查距离，根据检查距离查附表，即可知投射在视网膜上的视角大小，从而判断视网膜上的抑制部位。见表1～3。表1  两种不同型号四孔灯在不同距离时投射在视网膜的视角大小表2  检查黄斑区各解剖部位时四孔灯各种视标的检查距离表3  各种视标形成以下视角的距离

4  典型病例

    例1,患者，女，7岁。原镜：右4.3-1.0 DS=4.7,左4.0-4.0 DS=5.0。屈光参差3.0 D，四孔灯试验无一级功能。调整后:右4.3-1.75 DS=5.0，左4.0-3.75 DS=5.0。屈光参差2.0 D，四孔灯试验二级功能（5 m）。点评：此例原镜的验光师不知何故把右眼视力只矫正到4.7造成两眼视力相差较大，无一级同时视功能。在给予简单的调整后就有了双眼单视功能。此例是由于验光师的错误人为地破坏了双眼单视功能。而且由于此例才7岁，如果不予以及时纠正，有可能形成弱视。

    例2，患者，男，14岁。2003年8月24日检查：右4.1-2.0 DS/-2.0 DCA180=5.0，左4.0--8.0 DS=4.9。屈光参差5.0 D，四孔灯试验二级功能（1 m）。2003年10月1日检查：右4.1-2.0 DS/-2.0 DCA180=5.0，左4.0--8.0 DS=5.0。四孔灯试验二级功能（5 m）。点评：此例虽屈光参差5 D，但四孔灯试验在1 m远处有二级功能，因此可以配，事实证明1个多月后，不但四孔灯试验二级功能从1 m远延长到5 m远。说明黄斑中心凹的抑制已被解除，而且左眼视力也从4.9升到5.0。

    例3,患者，男,16岁。原镜：右-9.0 DS/-2.0 DSA180=4.7，左-5.0 DS=4.9。屈光参差5.0 D，四孔灯试验二级功能（5 m）。调整后：右-10.0 DS/-2.0 DCA180=4.9，左-5.0 DS=4.9。屈光参差6.0 D，四孔灯试验二级功能（5 m）。点评：此例原镜屈光参差已达5.0 D，但视力不平衡，调节不平衡，调整后虽屈光参差达6.0 D，因四孔灯试验证明有二级功能因此可以大胆地配镜，调整后因视力、调节均已平衡，配戴会舒适得多。

    例4，患者，女，18岁。因视力较差就诊，3岁时因“对眼”在医院就诊，戴眼镜后“对眼”消失。9年后取下眼镜，一直未做过双眼单视功能检查。2004年9月15日检查：裸眼视力：右眼5.1，左眼4.9。四孔灯检查二级功能（2 m），立体视觉检查图检查无立体视。配镜：右5.1--0= 5.0- ，左4.9+4.0 DS= 5.0-。四孔灯检查二级功能（5 m）。立体视觉检查图检查示教图时隐时现，显示立体视功能较差。2004年9月26日复查：自诉刚开始戴镜时，左眼好像不是自己的，感觉很不舒服，戴镜2天后，取下眼镜感觉左眼好像不是自己的，必须戴镜才感觉舒服。立体视觉图检查已可稳定清晰看见示教图。点评：此例双眼单独检查时裸眼视力均较好，因左眼有+4.0 DS的远视。当双眼同时使用时因大脑下达调节指令时双眼是一致的，因此双眼调节不能平衡，故必有一眼视力较差，造成双眼单视功能不正常。左眼给予+4.0 DS的矫正后,双眼调节平衡，故双眼单视功能开始正常。此例说明裸眼视力好并不一定双眼视功能正常，进一步说明双眼单视功能检查的重要性。

    例5，患者，女，15岁。2003年8月24日检查：右4.1-2.0 DS/-2.0 DCA180=5.0，左4.0--8.0 DS=4.9。屈光参差5.0 D，四孔灯试验二级功能（1 m），立体视检查图检查无立体视。2003年10月10日检查：右-2.0 DS/-2.0 DCA180=5.0，左-8.0 DS=5.0。四孔灯试验二级功能（5 m）。立体视检查图检查，立体视100 s。2004年5月4日检查：右4.1-2.5 DS/-2.0 DCA180=5.0，左-8.0 DS=4.9。立体视检查图检查，立体视60 s。点评：本例虽有5.0 D的屈光参差，但在四孔灯检查的指导下给予足度矫正，戴镜6个月后由无立体视变成了正常立体视。

    例6，患者，男，7岁。2年前发现视力差，诊断为弱视，曾在某大医院配镜并行同视机治疗，因效果较差来我院诊治。2002年8月10日查原镜：右-4.0 DS/-1.5 DCA180=4.1，左-0.5 DS/+1.0 DCA90=4.5。屈光参差4.5D，四孔灯试验无一级功能。2002年8月14日1%阿托品散瞳3天后检查：右4.0-8.0 DS/-0.75 DCA=4.5，左4.4-0.5 DS/-3.5 DCA180=4.6。屈光参差6.125D，四孔灯试验二级功能（5 m）。2003年2月26日，右-9.75 DS/-0.75 DCA180= 4.9，左-1.25 DS/-3.5 DCA180=4.9。屈光参差7125 D，四孔灯试验二级功能（5 m）。2005年8月15日检查：右-11.50 DS/-1.50 DCA180= 5.1- ，左-6.0 DS/-3.5 DCA180= 5.1。屈光参差4.5 D，四孔灯试验二级功能（5 m）。点评：此例较为典型，在前2年的弱视治疗中由于受屈光参差不能太大的影响，没有查双眼单视功能指导配镜处方，配镜不能到位，所以疗效较差，以后在四孔灯检查双眼单视功能的指导下，虽屈光参差达7.125 D，也敢于处方最后取得了满意的效果。

    以上简单地介绍了什么叫双眼单视功能以及手持四孔灯+立体视觉检查图联合使用的检查方法，并举实例说明了它在验光配镜中的应用，也同时说明了双眼单视功能检查在验光配镜中的重要作用。

    5  讨论

    到目前为止很多眼科文献仍认为四孔灯检查法比较粗糙，不少文献称四孔灯5 m距离投射角为2°，33 cm距离投射角为6°。但根据笔者的计算，以陕西华亚视光研究所研制的四孔灯为例，手持式者在5 m远处投射为24′视角，30 cm处则为6°40′视角，壁挂式者在5米远处投射角为1°16′视角，在30 cm处则为19°6′视角。这与不少文献的说法相差甚远。估计是这些学者实际应用四孔灯较少，又没有认真计算的缘故。从笔者的计算和实际应用情况看，四孔灯检查并不粗糙。

    有学者认为综合验光仪内已有四孔灯检查法是否有必要再推广手持四孔灯检查。笔者认为综合验光仪不仅价位较高，使用技术条件相对要高以外。关键是幼小儿童配合检查比较困难。而幼小儿童的双眼单视功能检查尤为重要。另外手持四孔灯可以非常灵活地改变检查距离，改变在视网膜上投射角的大小，对视网膜上的抑制部位进行定位检查，这一点在综合验光仪上也是非常困难的。

    目前验光配镜已很强调对于主眼的确定，而四孔灯检查在确定主眼时又有其独特之处，因为通常确定主眼的方法多限于确定远用主眼，而事实上很多人的远用主眼和近用主眼并不一定是一致的。而四孔灯可以很方便地确定在不同距离的主眼这也是其他检查方法不可比拟的。

    综上所述，手持四孔灯检查法，价廉物美，操作简便，很适用于我国眼镜行业的现状。过去四孔灯均依靠进口，现在陕西华亚视光研究所研制西安华亚电子公司的四孔灯已获得国内眼科专家的好评，而且价位又低，因此为国内眼镜行业广泛开展这一检查方法提供了便利条件,值得临床推广。

 ［参考文献］

    1  蒋顺复.配镜处方准则.中国眼镜科技杂志,2004,11:36-39.

    2  蒋海翔.四孔灯检查法在视光学中的应用.中国眼镜科技杂志,2005,9：38.

    作者单位： 1 434000 湖北荆州，荆州市第三人民医院眼科

    2 湖北荆州，荆州市沙棉医院眼科