新型医用高分子材料联合泪道成形治疗泪道阻塞

    作者：于静，高明宏，年春志，蓝 平，肖 卉    作者单位：辽宁沈阳，沈阳军区总医院眼科

    【摘要】  目的 探讨应用新型医用高分子材料联合泪道成形治疗泪道阻塞的效果。 方法 本组泪道阻塞62例（68眼）。其中上泪道阻塞36例（泪小点阻塞24眼，泪小管及泪总管阻塞17眼）。下泪道阻塞即单纯性鼻泪管阻塞26例（27眼）。68眼中未经治疗者55眼，激光术后再阻塞者13眼。在激光泪道成形的基础上,同时应用胶原及硅胶等医用高分子材料支撑泪道，定期冲洗。 结果 随访3～6个月,68眼中治愈43眼，好转17眼，无效8眼，总有效率88.2%。其中激光术后复发13眼，经延长拔管时间后均全部治愈。术后无眼部刺激症状，无泪道急性炎症发生，未发生过敏及排斥反应。结论 采用胶原及硅胶等医用高分子材料联合泪道成形治疗泪道阻塞安全性高，效果理想，能较好地防止泪道再阻塞。改变了传统手术的复杂性，从解剖及生理学的意义上实现了泪道的功能重建。

    【关键词】  泪道阻塞；激光；泪道成形术；支架

    泪道阻塞是眼科的常见病,如不及时治疗,患者将终生流泪,并可发展为急慢性泪囊炎，严重影响患者生活质量。传统治疗泪道阻塞方法少，效果差,复发率高。我院自2007年5月～2008年6月采用胶原及硅胶等医用高分子材料联合泪道成形治疗泪道阻塞62例，获得了良好效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组泪道阻塞62例（68眼）。男23例（25眼），女39例（43眼）。年龄18～64岁,平均41岁；病程2个月～4年,平均1.2年。其中上泪道阻塞36例，包括泪小点阻塞20例（24眼），泪小管及泪总管阻塞16例（17眼）。下泪道阻塞即单纯性鼻泪管阻塞26例（27眼）。68眼中未经治疗者55眼，激光术后再阻塞者13眼。病例选取标准：（1）术前检查所有患者眼睑无红肿及倒睫,结膜无明显充血,眼前段正常；（2）泪道冲洗均为原泪管反流或另一泪管反流,无脓性分泌物溢出；（3）无严重的鼻部疾病,如鼻息肉、鼻甲肥大。

    1.2  材料及设备  （1）由武汉莱尔康医疗激光有限公司提供的Nd:YAG激光泪道治疗机，型号为JL-1（波长1064 nm,激光工作频率1～30 Hz连续可调,激光脉冲宽度1.25 ms±10%，使用0.4 mm光纤传输）。（2）北京麦德医疗设备有限公司提供可降解胶原泪点塞，型号为CP4,直径0.4 mm。济南晨生医用硅橡胶制品有限公司生产的伞形泪道支架。（3）泪道冲洗针头、9号带芯泪道探针和显微平镊。

    1.3  手术方法  患者仰卧位，常规1%丁卡因表面麻醉，局部消毒。上泪道阻塞者，直接将导光纤维按泪道冲洗方式插入阻塞处，激光击射后，冲洗泪道,通畅后将可降解胶原泪点塞2根自泪点内植入；鼻泪管阻塞者，用9号带芯泪道探针按常规泪道探通法，从泪点插至鼻泪管阻塞处，拔出针芯，插入激光导光纤维，发射激光至阻力消除。抽出光纤，注入生理盐水。患者诉鼻咽部有水后，将导丝插入空心探针内，从鼻腔内勾出导丝，下端系上锥形泪道扩张条引线，上拉引线至扩张条头端于泪小点处露出。停留5 min，拔出扩张条，但将引线仍留在泪道中。用扩张条引线带出支架引线于泪小点外。抽去扩张条及引线，上拉支架引线至引线标志点于泪小点处露出。此时标志支架位于鼻泪管中，伞形头端已抵达泪囊，支架置入完毕。

    1.4  术后处理  妥布霉素眼液滴眼4次/d,同侧鼻腔滴氯霉素眼液2次/d。植入胶原泪点塞者术后应避免用力揉眼，术后1周复诊,如有泪点塞外端暴露，则用庆大盐水冲洗下睑结膜并将泪点塞再压入泪道内。15天后泪道冲洗，并每周复查，行泪道冲洗并注入典必殊眼膏。

    植入硅胶支架者，隔日1次生理盐水冲洗泪道，1周后改为每月冲洗1次，冲洗后注入典必殊眼膏。根据症状改善的时间、患者的耐受程度于术后3～6个月内从鼻腔取出泪道支架。支架取出后继续应用抗生素眼液点眼。

    2  结果

    疗效标准为治愈:溢泪症状消失,泪道冲洗通畅；好转:溢泪症状减轻,泪道冲洗部分通畅；无效:术后溢泪症状无改善，泪道冲洗不通畅。本组68眼，术后随访3～6个月，治愈43眼，好转17眼，无效8眼，总有效率88.2%。其中激光术后复发13眼，经延长拔管时间后均全部治愈。术后无眼部刺激症状，无泪道急性炎症发生，未发生过敏及排斥反应。

    3  讨论

    激光泪道成形术是治疗阻塞性泪道疾病的一种新技术［1～3］。由于激光具有方向性好、穿透力强的优点，能够在泪道管腔内切除和气化阻塞泪道的异常组织，恢复泪道的通畅。手术操作简单，不做皮肤切口，不影响面部外观和美容，但激光术后泪道创面反应性水肿、创面粘连，导致再次阻塞而使手术失败。如何防止创面粘连是手术成败关键，在激光术后放置支撑物支撑泪道，防止创面粘连愈合，保持泪道管道化，可以提高远期疗效［4］。

    支撑物材料早期采用缝线、输液管、尼龙、不锈钢管等。因管壁较硬或活动度较大，支撑效果欠佳，常导致患者下睑外翻，泪小点变形，甚至泪小管撕裂。随着科技的进步，人们在不断探寻更好的材料。近年来由于高分子材料具有良好的物理机械性能、分子结构更接近于生物体而被广泛应用于医学领域［5，6］。胶原作为生物材料有诸多优点，具有良好的组织相容性和安全性。胶原泪点塞因可生物降解，近年来有报道用作眼干燥症的治疗。本组采用Nd:YAG激光治疗上泪道阻塞，术后同时应用可溶性胶原泪点塞来支撑泪道,以防止创面粘连，创意新颖、思维独特。其优点是无支撑物暴露部分,不会引起眼表刺激不适合泪小点损伤,胶原泪点塞本身又可以在7～10天内自行溶解吸收［7］，不但使术后处理方便，更明显提高了手术的成功率。治疗鼻泪管阻塞使用的硅胶泪道支架具有良好的弹性、可塑性及柔韧性。支架的顶端为伞形，进入有空腔的泪道后可张开，起到固定支架及加大引流空间的作用。由于支架不易被压迫，管径大，产生的虹吸作用强，支架一经植入，即开始显现导泪功能。在泪囊、鼻泪管与支架间存在间隙，抗生素、激素眼药水及泪液中的溶菌酶能进入泪道，起到较好的抗菌作用。本组采用胶原及硅胶等医用高分子材料联合泪道成形治疗泪道阻塞68眼，术后随访3～6个月，治愈43眼，好转17眼，总有效率达88.2%。特别是激光术后泪道仍阻塞者，经延长拔管时间后，13眼均全部治愈。结果充分表明，激光泪道成形术联合胶原及硅胶等医用高分子材料支撑泪道手术时间短，安全性高，效果理想，能较好地防止泪道再阻塞。

    为提高手术成功率，术中应注意以下几个方面：（1）泪道有明显炎症及脓性分泌物时要避免激光治疗，防止炎症扩散。（2）术中先通过泪道探通，明确泪道阻塞部位后再进行激光治疗，可显著提高手术成功率。（3）要掌握好激光治疗时输出的能量、时间及方向，控制激光切除范围及深度，防止能量过强或方向错误而导致假道形成。（4）泪点塞植入时的操作要轻巧,植入位置要适当。治疗泪小点阻塞时，最后1根泪点塞的外端与泪点开口保持在同一平面上，防止泪点塞外露部分与球结膜接触而引起异物感。（5）逆行植入支架时，支架顶端为伞形，通过鼻泪管时会遇到较大阻力,必须用力牵引，当有“突破感”，且引线标志点已于泪小点处露出时，标志着支架的伞形顶端已进入泪囊，应及时停止牵拉。（6）术后定期冲洗泪道，彻底控制泪道炎症，是保证提高泪道疏通效果的关键。

    总之，采用胶原及硅胶等医用高分子材料联合泪道成形治疗泪道阻塞改变了传统手术的复杂性，从解剖及生理学的意义上实现了泪道的功能重建。随着介入技术的发展和我国医用高分子新型材料研究的进步，泪道阻塞疾病治疗水平必将逐渐提高。

【参考文献】1 陈恩亚,刘二华.激光泪道成形术远期疗效及影响疗效的因素.眼科新进展，2002，22（1）:48.

2 张辉,贾乃伟,张长河.Nd:YAG激光联合药物灌注治疗鼻泪管阻塞.眼科新进展，2003，23（5）:347-348.

3 张启珍,徐传赏,罗顺利.Nd:YAG激光联合泪道置管术治疗泪道阻塞.眼科新进展，2006，26（12）:940-941.

4 谢秀缎,林玲.YAG激光联合置管治疗泪道阻塞32例报告.眼科新进展，2005，25（2）:153.

5 张承焱.医用高分子材料的应用研究及发展（一）.中国医疗器械器械信息，2005，11（5）：35-38.

6 张承焱.医用高分子材料的应用研究及发展（二）.中国医疗器械器械信息，2005，11（6）：17-22.

7 黄爱国,翟玉峰,赵东卿.泪点栓塞治疗眼干燥症.眼外伤职业眼病杂志，2004，26（12）:825-827.