丙泊酚瑞芬太尼靶控全静脉麻醉用于眶内手术

　　作者：张彩霞，吕国义    作者单位：300211 天津,天津医科大学第二医院麻醉科

　　【摘要】  目的 观察丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注（TCI）全静脉麻醉用于眼眶手术的可行性与安全性。方法 择期眶内手术成年患者76例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为A、B两组各38例。A组以丙泊酚、瑞芬太尼TCI静脉诱导，插管后全程TCI维持麻醉；B组常规诱导插管后，吸入七氟烷＋N2O维持。无创心功能血流动力学监测系统全程监测，记录诱导前，气管插管即刻，插管后1、3、5 min、切皮、拔管即刻、拔管后1、5 min循环动力学变化，停止输注至气管导管拔除时间，麻醉、手术中不良事件及处理。结果 两组患者术前一般情况差异无统计学意义，麻醉诱导及维持期间血流动力学均较平稳。A组拔管时间（10.6±2.03）min短于B组（17.14±2.84）min，P=0.031。术后恶心、呕吐（0 vs.5，P=0.021）；躁动（0 vs.4,P=0.04）低于B组（P<0.05）。结论 丙泊酚、瑞芬太尼TCI用于眶内手术麻醉，能有效预防麻醉诱导刺激和手术操作应激反应，循环波动小；术野稳定，便于手术操作；术后清醒迅速，彻底，不良反应少，辅以适当术后镇痛，能满足眶内手术需求。

　　【关键词】  丙泊酚；瑞芬太尼；靶控输注

　　Target controlled infusion with propofol and remifentanil in total intravenous anesthesia in ophthalmic orbital surgery

    ZHANG Cai-xia,LV Guo-yi.Department of Anesthesiology,The Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300211,China

    ［Abstract］  Objective  To investigate the feasibility and safety of target controlled infusion （TCI） with propofol and remifentanil in total intravenous anesthesia for ophthalmic orbital surgery.Methods  Propofol and remifentanil TCI was used for induction and maintenance in group A（experimental group）. Anesthesia maintenance was with inhaled sevoflurane combined with nitrous oxide in group B （control group） following conventional practice intravenously.Esmerone was injected intermittently intravenously to keep muscles relaxing during the operation in both groups. Non-invasive haemodynamics was monitorred during whole stage and changes of circulating parameters were recorded pre-induction, right tracheal intubation and 1,3,5 minutes post-intubation, at incision, right extubation and 1,5 minutes post-extubation, stop of TCI to extubation and adverse events and therapies during the operation were record.Flurbiprofen was used for post-operation pain relief.Results  There were no statistical significances in patients’ ASA general status and age, gender, weight, height between two groups.Haemodynamics of both groups was stable during the procedures.Awake time was much shorter in group A than that of in group B［（10.6±2.03）min vs.（17.14±2.84）min，P=0.031］.Postoperative nausea and vomiting and restlessness were much higher in group A than that of in group B（PONV, 0 vs.5,P=0.021;restlessness 0 vs.4,P=0.04）.Conclusion  Propofol plus remifentanil TCI can effectively prevent patient, who underwent ophthalmic orbital surgery, from stress induced by performance of anasthesia and operation，haemodynamics is with little fluctuation, the campus visualis of operation is much stable and easy to manipulate.Patient wakes up quickly and absolutely，and adverse events are less during the operation.If suitable analgesics is provided post-operatively, perfect anesthetic state can be achieved with TCI techniques.

    ［Key words］  propofol；remifentanil；target controlled infusion

    眶内手术范围虽较局限，但眶区血管神经丰富，操作须精细，要求患者术期充分制动，麻醉应能提供充分镇静及镇痛，以保证术野稳定，利于手术操作。此外，诱导期呛咳、气管插管刺激、高血压、缺氧、二氧化碳蓄积；手术操作过程压迫眼球或牵拉眼外肌，加压包扎等致眼-心反射；苏醒期拔管刺激、疼痛应激、循环波动、恶心呕吐等可升高眼压，致眶内出血等不良事件，应引起足够重视。本文观察丙泊酚、瑞芬太尼TCI全静脉麻醉用于眼眶手术的可行性与安全性，并与吸入麻醉比较，望能为临床提供参考。

    1  资料与方法

    1.1  患者情况与分组  为2006年11月至2007年3月入院，拟全身麻醉下行择期眼眶手术的成年患者76例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，眶深肿瘤切除术68例，眼球摘除术8例，男37例，女39例，随机分为A、B两组。患者一般情况见表1。

    1.2  材料  Bioz.com无创血流动力学监护仪，全程监测并记录循环参数（HR、MAP、CO、SVR、ACI等）。迈瑞MP7000多功能监护仪连续监测指脉搏氧饱和度（SpO2）,德国drager麻醉机用于控制通气和吸入麻醉维持。TCI泵选用Alaris和Slugo。

    1.3  麻醉方法

    1.3.1  术前用药  麻醉前30 min，肌注阿托品0.1 mg/kg、安定0.2 mg/kg。入室后连接监测仪并记录循环参数等作为基础对照值。建立一侧上肢静脉通路，快速输注乳酸钠林格液300～400 ml，禁食水，补充亏空。

    1.3.2  麻醉诱导  A组：静注咪唑安定0.05 mg/kg、TCI血浆靶浓度丙泊酚4.0 μg/ml、瑞芬太尼4 ng/ml；入睡后静注爱可松0.9 mg/kg（3ED95）,丙泊酚效应部位靶浓度达3.0 μg/ml、瑞芬太尼酚效应部位靶浓度达4 ng/ml，显露声门行气管插管。B组：静注咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、爱可松0.9 mg/kg后气管插管。

    1.3.3  麻醉维持  A组：丙泊酚3.0 μg/ml、瑞芬太尼4 ng/ml TCI，术中依操作刺激强度和患者反应，适当调节两者效应室靶浓度。手术结束前15 min，经Morphy壶匀速滴注凯纷1 μg/kg。手术结束前约5 min，停止丙泊酚及瑞芬太尼的输注。B组：吸入2%七氟醚和60% N2O+40% O2维持麻醉，术中根据手术刺激和病人反应适当调整麻醉深度，手术结束前15 min，经Morphy壶匀速滴注凯纷1 μg/kg。手术结束前约5 min停止吸入。两组均视手术进程及患者反应，间断静注爱可松维持肌松。IPPV控制通气，VT 8 ml/kg，RR 12 次/min,调整分钟通气，保持PETCO2 30～40 mm Hg。

    1.3.4  监测  诱导前（T1），气管插管即刻（T2），插管后1 min（T3）、3 min（T4）、5 min（T5），切皮时（T6），气管拔管即刻（T7）、拔管后1 min（T8）、5 min（T9）时间点的循环参数改变；记录麻醉诱导、维持（术中）及苏醒期屏气、呛咳、体动、心动过缓、恶心、呕吐、躁动等不良事件及处理、麻醉时间、肌松药用量、拔管后30 min进行VAS评分等。

    1.4  统计学处理  应用SPSS 13.0统计软件，计量资料用均数±标准差（x ±s）表示，两组苏醒时间比较采用两种独立样本资料的t检查，围术期不良反应例数采用完全随机设计的χ2检验，血流动力学参数采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    2.1  一般情况比较  两组患者性别、身高、体重、年龄等经统计学比较，P>0.05为差异无统计学意义，见表1。

    2.2  围术期不良反应  结果见表2。两组术后躁动发生率0 vs.4（P=0.04），两组恶心呕吐发生例数0 vs.5（P=0.021）,拔管后30 min VAS评分（P=0.041）差异有统计学意义（P<0.05），诱导期体动，屏气、咳嗽肌僵、术中心动过缓阿托品治疗数及术中呛咳体动例数差异无统计学意义（P>0.05）。A组爱可松用量（40.7±5.22）mg明显少于B组（54.3±8.04）mg，P<0.05。两组麻醉维持时间相仿，但A组拔管时间［（10.6±2.03）min］明显短于B组［（17.14±2.84）min］，P<0.05。A组术后30 min VAS评分能基本达到满意效果（1.2±0.82）分，较对照组差异有统计学意义。

    2.3  围术期血流动力学参数变化  Bioz.com无创血流动力学监护仪可同时测量反映血流动力学连续变化的生理参数18项之多，本组选择相对有意义的HR、MAP、CO、SVR、ACI等五个血流动力学参数，采用SPSS 13.0统计软件的重复测量资料的方差分析进行统计处理，见表3。 表1  两组一般情况比较表2  两组围术期不良事件、苏醒时间及VAS评分比较表3  两组围术期不同时间血流动力学参数变化注:比较两组T1～T9个2时点HR F=3.508,P=0.065；MAP F=1.030,P=0.313；CO F =2.687，P=0.105；ACI F=0.205,P=0.652；SVR F=0.111,P=0.740差异均无统计学意义

    3  讨论

    靶控输注静脉麻醉是近几年得到广泛认可，并开始流行使用的一种新的麻醉技术。丙泊酚镇静效果确切，起效迅速，半衰期短，连续使用无明显蓄积，苏醒迅速、彻底，是TCI理想药物。瑞芬太尼是一种新型的μ-受体激动剂，它主要经过肝外组织和血液的非特异性脂酶水解代谢，具有半衰期短、镇痛效果确切、无蓄积、后遗症少等优势，它与丙泊酚复合全静脉麻醉，优势独特，临床应用广泛。

    眼科手术对麻醉要求高，术中需充分制动，术后清醒彻底，国内外均有研究表明丙泊酚复合瑞芬太尼TCI诱导平稳，气管插管应激反应控制满意，尤其对合并心血管疾病者，更能预防不良心血管事件发生［1］。瑞芬太尼有中枢性交感抑制作用，能够提高迷走神经张力，可致心肌收缩性降低、脉缓［1］，丙泊酚复合瑞芬太尼全静脉麻醉能够减少心脏做功，有利于降低心肌氧耗［2］。但由于同时降低了舒张压，致使冠脉供血相应减少，其综合效应结果还有待于探讨。在本试验研究中，试验组诱导期出现一过性心率过缓、血压下降，但未超出正常范围。显露声门、气管插管后，基本恢复至基础值，未见明显低血压病例。维持期全组病人循环稳定。患者镇静、镇痛满意，可见部分心血管抑制，维持期循环参数保持低于术前水平，对手术应激耐受良好。本试验中虽然可见各项循环指标参数低于对照组，但是与对照组相比较没有统计学差异。瑞芬太尼诱导可致胸、腹壁肌肉僵硬。可引起气道压力明显升高，导致加压通气困难［3］。应予以重视，诱导期间适当提前肌松药物的使用可有效避免此现象。手术过程中我们还注意到，瑞芬太尼应用眼科麻醉，由于瑞芬太尼临床剂量对呼吸抑制效应明显，制动效应较好，且眼科操作对肌松要求低，术中维持未额外加用肌松药，即可达到良好制动效果，保持稳定术野，使肌松药用量明显减少，加之瑞芬太尼代谢迅速无蓄积，使得病人苏醒迅速、完全，明显快于对照组。但是瑞芬太尼药效短暂，平均5～10 min。丙泊酚基本无镇痛效果。故二者复合TCI术后痛觉恢复早，术后镇痛尤为必要。试验组于手术临近结束前15～30 min，静脉滴注靶向性非甾体类抗炎药凯纷1.0 mg/kg协同术后镇痛［4］，效果满意。考虑有如下机制：首先，眼眶手术引起的疼痛反应较轻；其次，凯纷的靶向性的炎症趋向性，加之手术创面小，导致药物局部聚集浓度高，故而单独应用凯纷，常能获得满意镇痛。术后试验组没有观察到烦躁及恶心呕吐的病例，提示瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉可能提供较常规吸入麻醉更高的麻醉质量。

【参考文献】  1 Glass PS,Gan TJ，Howell SA.Review of pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. Anesth Analg，1999,89:s7-14.

2 Kazmaier S，Hanekop GG，Buhre W,et al.Myocardial comsequences of remifentanil in patients with coronary artery artery disease.Br J Anesth,2000,84:578-583.

3 Schmidt GN, Bischoff P, Standl T, et al.Comparative Evaluation of NarcotrendTM, Bispectral IndexTM, and Classical Electroencephalographic VariablesDuringInduction,Maintenance,and Emergence of a Propofol/Remifentanil Anesthesia.Anesth Analg,2004,98:1346-1353.

4 Nakayama M,Ichinose H,Yamamoto S,et al.Perioperative intravenous flurbiprofen reduces postoperative pain after abdominal hysterectomy.Can J Anesth, 2001,48（3）:234-237.