硅胶管环形支撑泪小管断裂吻合术
发表时间：2009-06-29 浏览次数：742次
作者：邢达勇
【关键词】 泪小管
外伤性下泪小管断裂是常见的眼科急症之一，如果吻合不良，可造成终生溢泪。泪小管断裂程度、支撑物及留置方式的选择、置管时间的长短均是影响泪小管断裂吻合术疗效的主要因素。我院2002年10月～2006年10月共收治泪小管断裂伤患者24例，均在手术显微镜下行泪小管断裂吻合术，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者24例(24眼)。男19例，女5例。年龄15～69岁，平均41岁。右眼17例，左眼7例。均为24 h内就诊。致伤原因：拳击伤10例，车祸4例，跌伤3例，锐器伤7例。均为下泪管断裂，断裂处距下泪点<4 mm 6例，>5 mm 18例。
1.2 手术方法 （1）伤口清洗消毒除去异物。（2）2％利多卡因3 ml行滑车下神经及眶下神经阻滞麻醉。（3）直径1.3 mm的猪尾式探针（Worst探针）前端打孔带引线，自下泪小点进入，颞侧断端穿出，引线系住硅胶管后，经下泪小点退出，带出硅胶管一端；自上泪小点再次进针，旋转，经泪囊由下泪小管鼻侧断端穿出，引线系住硅胶管另一端，旋转退针，将硅胶管另一端由上泪小点拉出，并将硅胶管两端缝扎在上下泪小点之间。水平褥式对位缝合泪小管两断端的前壁、后壁、上壁管周组织各1针，并对位缝合皮肤。
1.3 术后处理 均用抗生素预防感染，定期复诊，3～6个月后拔管，拔管后行泪道冲洗，随访6～12个月。
2 结果
本组24例均找到泪小管鼻侧断端，硅胶管环形留置，术后随访6个月以上。泪道冲洗通畅20例；泪道冲洗不畅1例；下泪点轻度外翻1例；泪小管断裂处愈合不良2例，但无溢泪。
3 讨论
泪小管因其特殊的解剖位置，在眼睑裂伤中断裂的发生率很高，尤以下泪小管断裂为多。泪小管断裂吻合术成功的关键在于找到鼻侧断端。断裂处距泪点5 mm以内者，鼻侧断端较易找到，＞5 mm者，尤其是颞侧断端裸露较长，鼻侧断端位置较深的难以确认。过去多采用上泪点注水、注气、注牛奶、注稀释的荧光素等方法［1］，由于下方鼻泪管通畅，难以在鼻侧断端形成泉涌现象。
Worst探针的弯曲形态符合泪小管的解剖生理，手术中探针行进过程中顺其生理走向，自然平稳地从泪小管鼻侧断端引出，并利用Worst探针顶端的针孔将硅胶管顺势带入泪小管。
在泪小管断裂吻合术中，利用泪道插管作为支撑，是保证断端正确对位、术后黏膜良好愈合的先决条件，小口径硅胶管组织相容性好，对眼部无刺激，被普遍认为是最合适的支撑材料［2］，环形置管具有良好的稳定性，不影响外观，内眦弧度正常，形态自然，保持上、下泪小点的正常生理解剖位置，避免了下睑及泪小点外翻、豁裂，且无刺激症状，置管期间可正常生活，且环形置管和泪湖中的泪液相接触，在眼睑、眼球运动的影响下，不断轻轻浮动，具有导泪功能［3］。这也解决了内眦部伤口在泪液浸渍下不易愈合的问题。
关于拔管时间，笔者认为3～6个月较好，此时瘢痕组织趋于稳定、软化。过早拔管使泪小管失去支撑，瘢痕挛缩致吻合处狭窄，造成泪道不通。
本手术成功的关键是Worst探针能顺利地从上泪小点进去并从鼻侧断端穿出。泪小点直径为0.32～0.46 mm，由具有弹性的结缔组织和Ｈorner纤维组成［4］，而Worst探针的直径约为1.3 mm，所以扩充泪点要充分，泪点扩张器停留时间≥10 min，使泪点组织麻痹，泪点扩张器去除后泪点不致回缩。另一关键点是Worst探针自泪囊进入下泪小管，泪囊位于内侧韧带后面［5］，所以自上泪小点进入泪囊的感觉是探针遇着略显坚硬的组织而活动度减小，此时要稍退针，仔细寻找自泪囊进入下泪小管的入口，切忌粗暴进针，以免形成假道。本组1例泪道冲洗不畅，可能与假道形成有关。
总之，Worst泪道探针加硅胶管环形支撑修复泪小管断裂，并发症少，疗效确切。
［参考文献］
1 李绍珍.眼科手术学.北京:人民卫生出版社，1997，818-939.
2 Goldberg RA.A perswedged silicone tube to simplify pigtail canaliculoplasty.Ophthalm Surg Lasers，1998，29(9):770-771.
3 罗红，范寒桂，陈贵芹.硅胶环管支撑泪小管断裂吻合术.眼外伤职业眼病杂志，2001，23(4)：430-431.
4 宋琛.手术学全集(眼科卷).北京：人民军医出版社，1994，218.
5 英奇，赵亮.现代眼科学.北京：北京科学技术出版社，1996，75.
作者单位： 1 063000 河北唐山，华北煤炭医学院附属医院眼科
2 064000 河北唐山，唐山市丰润区医院眼科
