遗传性压迫易感性神经病的临床、电生理、病理和基因突变分析

作者             作者单位

崔芳    解放军总医院神经内科，北京 100853

黄旭升  解放军总医院神经内科，北京 100853

陈朝晖  解放军总医院神经内科，北京 100853

Clinical, electrophysiological, pathological and genomic study of hereditary neuropathy with liability to pressure palsies

CUI Fang, HUANG Xusheng, CHEN Zhaohui

(Department of Neurology, PLA General Hospital, Beijing 100853，China)

[ABSTRACT] Objective: To explore the clinical, electrophysiological, pathological and genomic features of HNPP and promote the understanding and diagnostic acuity of the disease. Methods： 5 cases of HNPP underwent detailed clinical examinations, electromyogram, sural nerve biopsies. Polymerase chain reaction(PCR) combined with restricion enzyme digestion were used to detect gene deletion on chromosome 17p11.2. Results： 3 patients came from one family and it was consistent with autosomal dominant inheritance. Age at onset was in the first or second decade. The clinical features were weakness，numbness as recurrent mononeuropathy precipitated by trivial traumas. Symptoms often disappeared spontaneously after a few days or a few months. Electrophysiological study demonstrated diffused peripheral nerve damage with decreased nerve condution velocity especially at common entrapment sites and delayed distal motor latency. The nerve biopsy showed the presence of some large thickened myelinated fibers.Gene mutation analysis showed that 3 cases have large fragment tandem deletions containing peripheral myelinprotein 22(PMP22). Conclusions： Although HNPP is concerned with heredity, We also find two sporadic cases. It usually begins in childhood or adolescence, characterized by recurrent weakness and numbness of limbs precipitated by compression. Electrophysiological studies show generalized neuropathy with decreased conduction velocities and delayed distal motor latency. Electrophysiologic examination is an important screen method. The histopathological feature has been found to be "sausage-like" tomaculous changes of myelin sheath. A 1.5-megabase deletion on chromosome 17p11.2, encompassing the PMP22 gene is the main mutation type of HNPP .

[KEY WORDS] Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies; Autosomal dominant inheritance; Peripheral myelinprotein22; Deletion

遗传性压迫易感性神经病(hereditary neuropathy with liability to pressure palsies，HNPP)是一种少见的常染色体显性遗传的周围神经病,为青少年起病，表现为复发性、无痛性单神经病或多神经病，于轻微外伤或受压后反复出现肢体麻木、无力。电生理检查提示弥漫性神经传导速度减慢。病理学特征为局灶性髓鞘增厚，典型者有腊肠样结构。目前认为HNPP基因定位于17p11.2上，为包含人类周围神经髓鞘蛋白22(PMP22)基因在内的1.5Mb的大片段缺失，与腓骨肌萎缩症IA型(CMT1A)的基因定位相同，但后者为基因重复。现就收治的5例HNPP患者的临床表现、电生理、神经病理和遗传学特点分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

HNPP患者5例，为我院神经内科肌病门诊患者,男性4例，女性1例，年龄18～54岁。一个家系的3例具体描述如下：例1，男性，18岁，反复发作性双上肢无力9年。9岁晨起后出现左侧小指、无名指伸直困难，半月后正常。入院前7个月反复双上肢无力，常在开水龙头、端持重物及抓卧双杠时出现。无肢体麻木及疼痛。查体：双眼可见细小眼震，小鱼际肌萎缩，双侧肱二头肌、肱三头肌、伸腕、伸指、左足背屈肌力5-级，双侧拇指、左背及左小腿外侧痛觉减退，腱反射对称减弱。肌电图(EMG)提示广泛神经传导速度减慢。例2：男性，48岁，例1的父亲，无明显症状。查体：左腓总神经支配区肌群轻度力弱，腱反射对称减弱。EMG: 示四肢神经传导速度均减慢。例3，男性，16岁，例1的胞弟。10岁时俯桌睡觉后右侧无名指及小指不能伸直，伴右上肢尺侧麻木，约1月恢复正常。神经系统检查无阳性。其余2例为散发，例4有反复多次桡神经及腓总神经麻痹，并有尺神经受损的体征。例5有反复桡神经、尺神经麻痹。对照组：正常成人10名，其中男性5名，女性5名，年龄19～43岁。

1.2 方法

1.2.1 肌电图

对患者行常规肌电图及神经传导速度检测。

1.2.2 神经病理

常规作HE、Masson及髓鞘染色;进行半薄及超薄切片，铅铀染色，用透射电镜观察超微结构。

1.2.3 基因突变检测

在重组断点两端设计引物，上游：5' -GAA AAC TGG GTA GGC TGA CAA G-3'，下游：5'-CCT ATT GTC TTT TTA TTG AGC C-3'。提取基因组DNA，进行EcoRI/ SacI单酶切及双酶切。酶切产物纯化后行PCR扩增。

2 结果

2.1 临床特点

均为急性起病，反复发作，每次持续数小时至数月，病情可部分恢复。4例在儿童期起病，平均发病年龄11岁。首发症状均始于上肢，多表现为手指无力或垂腕，3例有肌萎缩，肢体远端明显。3例有肢体麻木及客观感觉障碍，均无疼痛。腱反射大部分减低，严重者消失。每个患者于病初时均被误诊为"单神经病"，随着病情的进展，发病次数的增多，无力部位逐渐增加，就诊时多有3个以上肢体受累，多是运动及感觉损害并存，查体可见体征不对称，各肢体受累程度不同，同一肢体不同肌群受累程度也有差异，症状及体征按神经分布。

崔芳等.遗传性压迫易感性神经病的临床、电生理、病理和基因突变分析 2.2 神经电生理

4例行肌电图检测，可见广泛运动及感觉神经传导速度减慢，甚至出现在临床未受累的神经支配区。4例的正中神经DML均延长，正中神经跨腕的感觉传导速度均减慢或未引出，提示正中神经在腕管内易受损;3例的尺神经肘上-肘下段MCV明显减慢，1例尺神经于肘下5～10 cm处存在局灶性传导速度减慢，而远端MCV及DML基本正常，提示尺神经在肘管区受损。HNPP组的正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经MCV低于正常对照组(P<0.05);HNPP组的正中神经、尺神经、腓肠神经SCV低于与正常对照组(P<0.05)(表1)。胫神经、腓总神经DML明显延迟于对照组(P<0.05)，正中神经DML显著延迟于对照组(P<0.001)(见表2)。表1 HNPP组与正常对照组神经传导速度比较(略)表2 HNPP组与正常对照组远端潜伏期比较(略)

2.3 神经活检

行腓肠神经活检2例。1例行HE和Masson三色染色见神经外膜小血管增多，神经束膜和内膜未见异常。髓鞘染色见有髓纤维密度大致正常，部分纤维直径明显增大，髓鞘明显增厚，轴索正常。1例HE染色可见部分有髓纤维明显增粗、肿胀。半薄切片示神经纤维数量未见减少，神经纤维髓鞘肿胀明显，结构不清。电镜可见大多数有髓纤维髓鞘增厚，髓鞘内及髓鞘下有髓样体结构，有的髓鞘向轴索内突出。无葱皮样改变。无髓纤维未见异常(图1、2)。

如图3所示，4例患者行单酶切、双酶切后PCR均能扩增出特异性条带者有3例，基因缺失的检出率为75%(3/4)，实验结果见表3。表3 HNPP患者酶切后PCR结果(略)

3 讨 论

遗传性压迫易感性神经病是一种少见的常染色体显性遗传病。自20世纪70年代Behse等[1]首次描述其特征性的香肠样结构以来国外对本病的报道很多，而国内对本病的研究很少，要是因为HNPP的症状轻微且可自行恢复而易被患者忽视，加之临床医师对此病认识不足导致该病的诊断率极低。HNPP多以感觉运动性神经病最多见，纯感觉性或纯运动性神经病较少见[2]，几乎均为无痛性。多数患者有2～10次的急性发作，发作次数越多，临床表现越重，所遗留的体征也就越多。查体体征多不对称，表现为受损神经支配区域内的肌无力、肌萎缩及感觉障碍，全身腱反射减低或消失，尤以远端神经受损更明显。研究表明腓神经、正中神经、尺神经及桡神经依次最容易受损，与本组病例神经受损情况基本一致。本组患者未发现上述部位受损。本组患者均在一定诱发因素下反复起病，如军事训练中匍匐、射击、杠上运动或剧烈体育活动等，提示此类患者神经的易损伤性，故在日常生活实践中应注意保护神经免受损害，应避免使用肩膀背负重物、拄肘休息以及翘二郎腿等。我们也发现在同一家系中，症状轻重有明显差异，反映了家系内临床表型的变异。

本组HNPP病例的神经电生理特点是弥漫性运动及感觉神经传导速度减慢，远端运动潜伏期延长，且病变范围广泛，临床上没有症状的肢体也有神经传导异常。1995年Gouider等[2]发现，双侧正中神经DML延迟、腓神经DML延迟或MCV减慢、正中神经掌至腕SCV减慢，均可以作为诊断HNPP的重要依据。本组4例均符合Gouider的标准，均显示四肢MCV及SCV有不同程度的减慢，与对照组比较均有统计学意义，其中腓总神经MCV、正中神经SCV显著较对照组减慢(P<0.001)，正中神经DML显著延迟(P<0.001)。本组患者不管临床有无症状的肢体，均可看到电生理广泛异常，故肌电图是发现无临床症状病人的可靠手段。

HNPP最具特征性的病理改变为局灶性的髓鞘增厚，电镜可观察到髓鞘板层层数增多，形成腊肠样结构。但节段性脱髓鞘和腊肠样结构形成，有时也可见于CMT、Dejerine-Sottas病、 遗传性神经痛性肌萎缩，但后三者的腊肠样结构均不如HNPP恒定见到。本组2例腓肠神经活检均提示部分有髓纤维明显增粗、肿胀，1例电镜观察示部分有髓纤维髓鞘显著增厚，髓鞘板层层数明显增多，符合HNPP典型的病理表现。

HNPP是一种常染色体显性遗传病，家族史阳性率很高，男女发病均等。本组3例来自同一个家系，符合常染色体显性遗传模式。研究者证实HNPP是由于17p11.2-12的大片段基因缺失所引起，其两翼有长约30Kb的低拷贝重复序列，称为REP。Chance等[3]认为约70% HNPP病人都是因为1.5Mb片段缺失所致，少数HNPP患者是由PMP22基因的点突变引起。国外研究已将HNPP的交换热点缩小至REP上的3.2 Kb区域内，将上下游引物分别设在远端REP特有的EcoRI位点及近端REP特有的SacI位点之外。正常的远近端REP和CMT1A重复突变经EcoRI+SacI双酶切后，PCR均无法扩增出特异性片段。仅HNPP缺失突变因其重组片段内不含上述酶切位点， PCR可扩增出特异性片段。故双酶切后行PCR扩增，只需判断有无特异性扩增产物。如有扩增产物则提示存在基因缺失，且断裂热点位于REP上的3.2 Kb区域内。运用此方法检测HNPP基因缺失者有3例(75%)，提示大部分国人HNPP的重组热点位于REP的3.2kb区域内。

诊断HNPP，应注意与以下疾病鉴别：遗传性神经痛性肌萎缩：也是常染色体显性遗传性周围神经病，定位于17q25，表现为发作性的痛性臂丛神经麻痹，肌萎缩更明显，肌电图无弥漫性神经传导异常;嵌压性神经病：与HNPP的单次发作较难鉴别，但HNPP有家族史，且有弥漫性神经传导异常[4];炎症性脱髓鞘性多发性神经病：对于临床症状不典型且反复发作者，或家族中有类似病史者，应高度怀疑HNPP的可能[5]。

目前本病的治疗主要是营养神经对症治疗，只能改善临床症状，无特效的治疗手段。故关键在于预防，避免重体力劳动和外伤等诱因，减少神经麻痹的发作。大部分患者预后良好。随着分子生物学技术的不断进步，HNPP基因研究的不断深入，将会使临床医师通过简单的基因学测试来对HNPP做出准确诊断。如能症状前诊断，避免发作的诱因，对患者的预后具有重要意义。

【参考文献】

1 Behse F, Buchthal F, Carlsen F, et al. Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies[J]. Brain, 1972, 95(4): 777794.

2 Gouider R, LeGuern E, Gugenheim M, et al. Clinical, electrophysiologic, and molecular correlations in 13 families with hereditary neuropathy with liability to pressure palsies and a chromosome 17p11.2 deletion[J]. Neurology, 1995, 45(11): 2018.

3 Chance PF, Alderson MK, Leppig KA, et al. DNA deletion associated with hereditary neuropathy with liability to pressure palsies[J]. Cell,1993,72(1): 143151.

4 陈嵘. 遗传性压迫易感性神经病[J]. 国外医学神经病学神经外科学分册，1997，24(4)：169172.

5 KornLubetzki I, Argov Z, Annick RR, et al. Family with inflammatory demyelinating polyneuropathy and the HNPP 17p12 deletion[J]. Am J Med Genetic, 2002, 113(3): 275278.