剥脱性皮炎3例报告
发表时间：2014-05-14 浏览次数：1091次
剥脱性皮炎是变态反应性药疹的一种，为重症药疹之一。多由磺胺类，巴比妥类抗癫痫药(如苯妥英钠、卡马西平等)，解热镇痛类、抗生素等药物引起。首次发病潜伏期约20 d左右，其中部分患者是在发疹型药疹基础上继续用药而发生。此型药疹在发病开始即有寒战、高热等全身症状出现。皮损起初表现为麻疹样或猩红热样型损害，逐渐增重，最终全身皮肤呈现弥漫性潮红、肿胀，尤其面部及手足为重，皮肤皱褶部位出现水疱、糜烂、渗液，渗液有臭味，结痂。灼痒感重;同时唇、口腔粘膜潮红、水肿或水疱糜烂、结痂;眼结合膜水肿，分泌物多，畏光;全身浅表淋巴结可肿大。一般于2 w后，红肿减轻，全身皮肤以大片叶状鳞屑剥脱，手足可呈袜套状剥脱，头发与甲亦可脱落。病程2 w～4 w。重者可伴发支气管肺炎，中毒性肝炎，肾炎，皮肤感染，甚至败血症。若处理不当，伴发水电解质紊乱、继发感染时也可危及生命。本文对3例剥脱性皮炎患者的临床表现及治疗状况报告如下。
1 一般资料
1.1 病例1 患者，男性，26 a，因“反复与邻里吵闹，影响邻里日常生活7 a”，于2002年3月14日由当地派出所送入我院。患者既往史、过敏史不详。精神检查：话多，语速快，思维活跃，情感高涨，意志活动增强。入院诊断：精神分裂症情感性精神障碍。口服氯丙嗪450 mg～600 mg·d1、碳酸锂1 g·d1、艾司唑仑4 mg·d1治疗。治疗5 d后加服氯氮平100 mg～150 mg·d1治疗。治疗25 d后调整药量氯丙嗪450 mg·d1、氯氮平225 mg·d1。于治疗第35 d末，患出现颜面潮红、肿胀、全身散在的红疹、瘙痒，考虑精神科药物过敏，停服抗精神病药物，并给予抗过敏抗炎治疗，药疹出现4 d后，患者面部浮肿严重，全身满布红疹，尤以头面，四肢为甚，颜面四肢肿硬，呈袜套状。高热、红疹出现11 d后，患者全身疹子已结痂变黑，全身如套一痂壳，粘膜皱褶处受痂壳牵拉外翻，在抗过敏抗炎治疗15 d后，患者全身开始脱屑，红肿消退，20 d后药疹消退。2006年5月16日该患者因病情反复发作再次入院，入院后即刻肌肉注射氯丙嗪针150 mg，异丙嗪针50 mg，8 h后患者出现发热、面部潮红，全身见散在红疹，给予抗过敏抗炎治疗好转;15 d后患者出现高热，考虑对艾司唑仑过敏，停服艾司唑仑5 d后患者又出现颜面潮红，高热，全身皮肤呈现弥漫性潮红、肿胀，尤其面部及手足为重，皮肤皱褶部位出现水疱、糜烂、渗液，渗液有臭味，结痂。灼痒感重;同时，唇、口腔粘膜潮红、水肿或水疱糜烂、结痂;眼结合膜水肿，分泌物多，畏光。全身遍布红疹。转入综合医院治疗后痊愈。
1.2 病例2 患者，男性，28 a，因“疑人害己，夜眠差1 mo，用刀砍伤人2 d”，于2005年3月27日首次入院，入院时既往体健，否认有过敏史。精神检查：患者入院后，表现气愤，对医护态度生硬，认为自己被冤枉，确有人害了自己，愿意坐牢也不愿到精神病医院。入院诊断：精神分裂症。给予氯丙嗪350 mg～500 mg·d1、碳酸锂1 g·d1、艾司唑仑3 mg·d1治疗。治疗20 d后，患者出现头痛、身软无力，体温38.4 ℃，当时考虑为感冒，予以青霉素、病毒唑静脉滴注，2 h后患者出现恶心、心慌、大汗淋漓，当时考虑为输液滴速较快，调慢滴速后上述症状缓解，2 h30 min后，患者体温由39.1 ℃持续上升至41.3 ℃，并出现寒战、高热，全身见一过性红疹，考虑为青霉素过敏，此后，患者一直持续出现低热，第8 d患者出现颜面潮红肿胀，体温升高38℃以上，13 d后，患者出现面部、双手背红肿，全身遍布丘疹，考虑为药物过敏,停服氯丙嗪,加服异丙嗪150 mg·d1，第14 d，全身皮肤呈现弥漫性潮红、肿胀,尤其面部及手足为重，皮肤皱褶部位出现水疱、糜烂、渗液，同时，唇、口腔粘膜潮红、水肿。考虑患者对异丙嗪过敏,立即停服。第18 d,头面皮肤呈叶状鳞屑剥脱。但胸腹背部等部位红色丘疹又起，21 d后，全身肿胀部位溃破流水，约40 d后，全身药疹完全消退。2006年1月26日，该患再次入院后复用氯丙嗪150 mg口服，4 h后即出现高热，全身遍布红斑，并呕吐咖啡色胃内容物，考虑氯丙嗪过敏，立即停服抗精神病药物，并予以抗炎抗感染治疗1 w后好转，17 d后再次出现高热颜面红肿，全身皮肤呈现弥漫性潮红、瘙痒、肿胀,尤其面部及手足肿胀如袜套状，皮肤皱褶部位出现水疱、糜烂、渗液并结痂。灼痒感重;唇、口腔粘膜潮红、水肿糜烂、结痂;眼结合膜水肿，分泌物多，畏光遍布红斑，此次药敏史不详，经抗过敏抗炎治疗10 d后缓解。
1.3 病例3 患者，男性，33 a，因“兴奋、乱吼叫乱跑、伤人毁物、夜不眠反复发作1 a，加重4 d”，于2006年10月10日首次入院，入院时诉既往体健，否认过敏史。精神检查：入院时光着上身，被手铐铐着入室，对检查不配合，乱吼乱叫，易急惹，静坐不能，楼上楼下乱跑，不能进行有效交谈。入院诊断：精神分裂症。给予氯丙嗪400 mg·d1、卡马西平0.4 g·d1治疗，治疗26 d后，患者出现全身遍布红斑、高热，考虑氯丙嗪过敏，停服氯丙嗪,予异丙嗪112.5 mg·d1、息斯敏3 mg·d1等抗过敏治疗，1 w后药疹渐消,10 d后药疹再次加重，并出现高热，继而出现全身皮肤呈现弥漫性潮红、肿胀，尤其面部及手足肿胀如袜套状，皮肤皱褶部位出现水疱、糜烂、渗液并结痂。考虑异丙嗪过敏,复抗炎抗过敏治疗,疗效不显，4 d后转入综合性医院住院治疗。
2 剥脱性皮炎的处理
剥脱性皮炎患者应采用对症及支持疗法;对重型药疹治疗原则为及时抢救，尽早收入院治疗。处理原则如下。
2.1 抗休克与供氧 对伴发过敏性休克者要分秒必争，立即皮下或肌内注射1:1000肾上腺素0.3 ml～0.5 ml。呼吸困难者予以吸氧，喉头水肿已堵塞呼吸道时，可考虑气管切开。
2.2 激素应用 对重症剥脱性皮炎型药疹者，及早大剂量应用糖皮质激素是挽救生命的关键。用量应足以控制临床症状为准，症状控制后应尽快减量至停药。
2.3 抗组胺药物的应用 选H1受体拮抗剂，如肌肉注射苯海拉明20 mg ～50 mg·次·Tid。
2.4 维持水电解质平衡 注意胶体或蛋白质的输入量，必要时输血或血浆。
2.5 预防及治疗感染。
2.6 粘膜损害的处理 可用3%硼酸水清洗结膜，皮质类固醇眼药滴眼1次·3 h。
2.7 皮肤损害的局部治疗 选用无刺激、具保护性并有一定收敛作用的药物，根据损害的特点进行治疗。
3 讨论
3.1 氯丙嗪是基层精神病医院常用的抗精神病药物，对过敏体质的患者本身会出现变态反应性药疹;由于抗精神病药物副作用较大，所以临床上最好单一用药。本组3例患者均存在联合用药情况，导致变态反应性药疹反复发生。
3.2 对于精神科复诊患者，在采集病史过程中，基层精神病医院常常忽略了精神科药敏史的采集，本组3例患者中，其中有2例出现再次氯丙嗪过敏，这应该引起我们警惕。
3.3 变态反应性药疹出现后，应防止交叉过敏多价过敏现象，如:异丙嗪，艾司唑仑的应用,或立即停止精神科其他辅助药物的使用，避免高敏状态下，至对平时不过敏，或与致药物化学结构不同的药物也出现过敏的现象。本组3例患者中，均出现继氯丙嗪过敏之后，患者对异丙嗪、艾司唑仑过敏。
