乳腺皮肤改变的X线分析

一些良、恶性乳腺疾病在其病程中会出现乳腺皮肤的改变，包括皮肤发红、水肿、粘连、凹陷、增厚、溃疡及表浅静脉曲张等。钼靶X线检查发现皮肤改变要比临床体检发现橘皮征早3～6个月，其癌变征象主要表现为皮肤表面粗糙、淋巴管易显示、皮肤增厚速度较快等[1，8]，在钼靶X线诊断时，一般把皮肤增厚作为一个次要征象考虑，阅片时要求在强光下乳腺皮肤轮廓可见，但无强光时几乎看不到，可见透过最密集实质的脉管结构显示[2]。笔者通过分析59例乳腺皮肤增厚的X线表现及临床资料，旨在提高对良、恶性疾病的诊断水平。

1资料与方法

1.1一般资料：搜集本院2010年3月~2013年1月经手术病理或随访证实的X线片显示皮肤增厚的患者59例，均为女性，年龄23～80岁，平均年龄46.2岁，发现恶性病变26例，良性(炎性)病变33例，对其临床资料和X线征象作回顾性分析。将59例患者分为两组，第1组是由乳腺恶性肿瘤引起的皮肤增厚和/或粘连、凹陷;第2组是由乳腺良性(炎性)病变引起的皮肤增厚和/或粘连、凹陷。第1组患者26例，均经手术病理证实，年龄34～69岁，平均年龄51.1岁，均为单侧，左乳16例、右乳10例，扪及肿块者20例，橘皮样改变9例，酒窝征5例，乳头凹陷18例，湿疹样改变2例。第2组患者33例，经手术病检或随访证实，年龄23～80岁，平均41.5岁，左乳18例、右乳13例，双乳发病2例，临床扪及肿块者17例，乳头溢液者14例，多为脓性分泌物，酒窝征1例，乳头凹陷者15例，湿疹样改变1例。误诊2例，1例乳腺癌误诊为脓肿，1例乳腺脓肿误诊为乳腺癌。

1.2检查方法：均采用北京海恩康公司高频钼靶X线机，配备日本富士CR一台(型号：FCR CAPSULA XL)。均摄双侧乳腺内外斜位(MLO位)和头尾位(CC位)。

2结果

病理类型：第1组(乳腺恶性肿瘤)：浸润性导管癌20例(包括炎性乳腺癌3例、乳腺paget病2例)，浸润性小叶癌4例(包括炎性乳腺癌1例)，导管原位癌伴微浸润2例。第2组(良性病变)：急性乳腺炎4例，慢性乳腺炎和脓肿26例，皮肤过敏2例，乳头乳晕处湿疹1例。恶性肿瘤与良性(炎性)病变引起的皮肤改变的X线表现见表1。

表1乳腺良、恶性病变引起的皮肤及皮下脂肪改变的比较[例(%)]

皮肤改变恶性肿瘤良性病变弥漫性皮肤增厚5(19.2) 1(3.0)乳晕处皮肤增厚7(65.4)24(72.7)酒窝征5(19.2)1(3.0)均匀性皮肤增厚10(38.5)28(84.8)皮肤厚薄/密度不均匀16(61.5)5(15.2)皮下纤维条索影17(65.4)7(21.2)皮下片状密度增高9(34.6)26(78.8)

表1可见恶性肿瘤引起皮肤增厚，61.5%可表现皮肤增厚区厚薄不均，有的呈分层状;脂肪层改变65.4%以纤维条索影为主，可呈粗糙网状，部分条索影与皮肤垂直，有时可见毛刺直抵增厚区，有的可在脂肪层内形成不规则结节;良性病变多为炎性水肿，84.8%的炎性水肿表现为均匀性皮肤增厚，密度均匀;78.8%的脂肪层密度增高以均匀片状影为主，实质腺体密度增高、模糊。

图1左乳浸润性导管癌，女，50岁。a、b分别为双乳内外侧斜位和头尾位。X线显示：左侧乳头内陷，左乳皮肤弥漫显著增厚，皮下脂肪密度增高，可见网状影，小梁增粗，腺体密度增高、模糊

图2左乳page病、左乳浸润性导管癌，女，35岁。a、b分别双乳内外侧斜位和头尾位。X线显示：左侧乳头内陷，乳晕处皮肤增厚，左侧腺体密度增高

图3浸润性导管癌，女，40岁。双乳内外侧斜位片，显示左乳不规则肿块，其毛刺直抵乳晕皮肤增厚处(短箭头)，乳头偏向内陷。下象限皮肤增厚，皮下脂肪层内可见纤维条索影(长箭头)

图4左乳脓肿，女，48岁。双乳头尾位片，显示左乳晕处皮肤增厚(长箭头)，左乳头内有点滴状高密影(为未排出的脓性分泌物)(短箭头)腺体密度增高。左乳晕下方脂肪层密度均匀性增高

3讨论

3.1检查方法：乳腺X线摄影操作简单，价格低廉，诊断准确，是一种容易熟练掌握正确的投照技术和诊断技能，能够对乳腺癌做出早期诊断，已成为乳腺疾病诊断首选的影像学检查方法[3]。钼靶X线发现乳腺皮肤增厚比临床早3～6个月，但先决条件是增厚的皮肤必须处于X线的切线位，有些较轻微的皮肤局限增厚可能因未处于切线位投照而被遗漏。

3.2乳腺的血液循环和乳腺皮肤正常X线表现：乳腺的血供主要来自内乳动脉的第1～4穿支和腋动脉分枝，乳腺静脉分深、浅两组，浅组的皮下静脉位于浅筋膜浅层，浅静脉在皮下形成浅静脉网，在乳晕部围绕乳头组成乳晕静脉环(Haller环)。乳腺浅组淋巴管在皮下组织吻合成丛，形成乳晕下淋巴管丛。72.7%的乳腺炎和大部分乳腺癌都可引起乳晕处皮肤增厚，可能与乳晕静脉环和乳晕下淋巴管丛有关。乳腺皮肤的厚度因人而异，X线表现为致密的线条状影。乳晕处的皮肤稍厚，为1～5 mm，其他处皮肤厚0.5～0.3 mm[3] ，皮肤的厚度有一定的范围，而且是可以测量的，但在实际工作中确定皮肤有无增厚是以对侧同部位作比较或以同侧乳晕处或乳腺下方反折处皮肤为基准(这两处皮肤是最厚的)。皮下脂肪层介于皮肤与浅筋膜浅层之间，X线表现为低密度透亮带，内有少许纤细而密度较淡的线样阴影[4]，此线状阴影多与皮肤平行，脂肪层内多可见小点状透亮的毛囊影，有的可与皮肤的毛孔影相对应，脂肪层密度增高，亦与对侧同部位相比较。淋巴结多呈卵圆形或圆形，蚕豆状，内侧中心为“门”，X线片上表现为透亮的脂肪密度。平片上腋下淋巴结短轴大于10 mm时可考虑淋巴结增大。

3.3病理与X线表现：乳腺癌皮肤水肿是由于皮内及皮下淋巴管阻塞，淋巴回流受阻或不能代偿地加强回流时，含蛋白的水肿液在组织间隙聚积，可形成淋巴性水肿，临床上出现所谓“橘子皮”样外观，小凹陷是因皮肤的毛囊牵拉引起[5]。皮肤发红可能是表浅癌肿周围常见的轻度炎性反应。当癌组织侵犯乳腺纤维之间隔，就产生皮肤粘连与凹陷。位于乳腺较浅的肿瘤易引起附近皮肤的局限增厚，多系癌瘤直接侵犯所致，深位的癌瘤较少有皮肤改变，若有改变多系患乳血运增加，静脉血及淋巴回流障碍所致。皮肤增厚程度与范围因病变类型和病期而异，早期病变可轻微而局限，以后可发展至全乳。乳腺实质内可见肿块影或局限性不对称致密影，有粗长毛刺者亦较易出现皮肤局限增厚，有时可见毛刺直抵增厚区，并常常合并皮肤局限性凹陷即“酒窝征”，脂肪层内的纤维间隔和血管亦可受累，脂肪层密度增高则以纤维条索影为主，且多与皮肤垂直，毛刺周边未浸润的组织可表现正常，所以脂肪层密度增高不像炎性水肿那样均匀。本组病例中，炎性乳腺癌4例，均有弥漫而显著的皮肤增厚，以乳房下垂部位更明显，脂肪层密度增高;出现粗糙网状交叉的索条阴影，2例腺体内可见肿块影，2例表现腺体密度增高、模糊，无明显肿块，3例伴有乳头内陷，4例均有腋下淋巴结肿大。本组病例中，乳腺paget病2例，均有乳晕处皮肤增厚，乳头凹陷，1例乳晕后方见不规则肿块，其毛刺与乳头相连，1例无明显肿块，但腺体密度增高，模糊。本组乳头凹陷者18例，当乳腺癌病灶侵犯乳头或乳晕下区时，乳腺的纤维组织和导管系统可因侵犯而缩短，牵拉乳头，使乳头偏向、回缩，如果肿瘤位于乳头深面或距乳头较近时，较早即可出现乳头内陷。

炎性水肿与局部血管充血、液体和细胞渗出有关[5]，临床表现常有红肿、热、痛，皮肤因水肿而发亮。本组病例中，急性乳腺炎4例，占的比例很小，是因为急性乳腺炎大多数有明确病史，无需做X线检查，在乳腺X线投照时常需对乳房施加一定的压迫，增加了患者的痛苦，也可能促使炎症扩散加重[3]。其X线表现：乳腺某一区或全乳密度增高、模糊，皮下脂肪层混浊，以片状影为主，皮肤增厚多较均匀，且以乳晕处皮肤增厚为主且多见。亦有40%患者一开始即为慢性炎性反应表现[6]，大部分发生在非产后哺乳期，乳晕旁可有边界不清的肿块，临床症状不明显，需与乳腺癌相鉴别。慢性乳腺炎病变多较局限，可表现为不对称致密影，皮肤增厚亦较局限且轻微，部分病例脂肪层亦可表现正常，有些病例伴有脓肿，脓肿密度有所不同，早期可表现为边界模糊的高密度肿块，中晚期脓肿液化，形成等或低密度囊状区。

3.4鉴别诊断

3.4.1炎性乳腺癌与急性乳腺炎：炎性乳腺癌发展迅速，预后较差，乳腺皮肤红、肿、热、痛、压痛，与急性乳腺炎的临床表现相似。以下几点有助于二者的鉴别：①年龄：前者大多发生于绝经期妇女，发病年龄为48～55岁[6]，后者多见于产后哺乳期妇女。②X线表现：前者多为淋巴性水肿，皮肤增厚以乳房下垂部位更明显，后者皮肤增厚以乳晕处最明显，前者脂肪层密度增高，多表现为索条影或细网状与皮肤垂直走行的致密影，常伴有乳头凹陷，后者脂肪层密度增高，多以均匀片状影为主，多无乳头凹陷，但慢性乳腺炎多有乳头凹陷。

3.4.2乳腺paget病与乳腺炎：乳腺paget病可分三种类型：①单纯型：仅有乳头糜烂而无乳头后肿块;②隐型：乳腺内有肿块但无乳头皮肤改变;③混合型：典型的乳头皮肤改变合并乳腺肿块[4]，需要与乳腺炎鉴别的主要是单纯型和混合型。二者单从影像方面有时难以区分，均可表现乳晕处皮肤增厚伴腺体密度增高。乳腺paget病的好发年龄及临床症状与乳腺炎不同，乳腺paget病发病年龄多在40岁以上，中位年龄55.3岁[4]，一般病程较长，经久不愈，乳头乳晕区湿疹样改变。

3.4.3乳腺癌与乳腺脓肿：二者的临床症状和体征都不明显，通常可以从以下几个方面来考虑：①病史和体检：扪触时，乳腺癌的肿块较脓肿硬，活动度差;②肿块的密度：癌肿多呈中心密度高，周围密度相对较低的边界不清的肿块，脓肿早期可呈现高密度肿块，密度多均匀，中晚期、脓肿液化形成囊状低密度影。③部位：乳腺癌好发于外上象限，炎性肿块多好发于乳晕后区[7]。

综上所述，乳腺癌与炎性病变引起的皮肤改变有一定的影像特征，乳腺癌易侵犯纤维组织，包括脂肪层的纤维间隔和韧带，周围未浸润的组织X线表现正常，所以皮肤增厚和脂肪层密度增高不如炎性水肿均匀。需要注意的是，乳腺局部皮肤增厚，摄影时应使之处于切线位。为了提高X线诊断的准确性，在条件允许下，影像医师应亲自触诊，除了检查肿块大小、质地、活动度等情况外，还对病灶的发现和定位有指导作用。

4参考文献

[1]郑家庭,张连军,裴玉芳，等.乳腺癌钼靶X线影像分析[J].中外妇儿健康，2011，19(5)：109.

[2]燕树林，主编.全国医用设备使用人员上岗考试指南-乳腺摄影分册[M].北京：国家行政学院音像出版社，2007：143.

[3]白人驹，主编.医学影像诊断学(第2版)[M].北京：人民卫生出版社，2005：393~395，381.

[4]刘秀建，主编.乳腺疾病X线诊断图谱[M].北京：人民卫生出版社，2009，81：76.

[5]李玉林，主编.病理学(第7版)[M].北京：人民卫生出版社，2008：56~59.

[6]汤钊献，主编 现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，1993，657：675~676.

[7]Wolfe JN Analysis Of 462 breast Carcinoma.Am J Roentgenol,1974，121:846.

[8]金卫东.钼靶X线诊断乳腺癌征象分析[J].吉林医学，2010，31(35):6522.

[收稿日期：2013-03-12编校：赵英/徐强]