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《皮肤病与性病学》

痤疮的病因及治疗进展

发表时间:2012-08-24  浏览次数:925次

  作者:殷迪,牛松青  作者单位:吉林医药学院人体解剖学教研室,吉林 吉林 132013

  【摘要】痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,多发生在面部和胸背,常表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、瘢痕。近年来,国内外的学者纷纷研制出治疗痤疮的药物,包括中药和西药,已取得一些进展。在此就痤疮的病因、发病机制及痤疮的治疗进展加以综述。

  【关键词】 痤疮 病因 治疗进展

  痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,好发于青春期,因此也被称为“青春痘”。痤疮多发生在面部和胸背等皮脂溢出部位,常表现为黑白粉刺、丘疹、脓疱、结节、瘢痕。痤疮是一种皮肤病,一直困扰着许多年轻人,国外研究表明,12~24岁的青少年痤疮发病率高达85%。近年来,国内外的学者纷纷研制出治疗痤疮的药物,包括中药和西药。在此就痤疮的病因、发病机制和治疗进展加以介绍。

  1 痤疮的病因和发病机制

  痤疮是由多种因素引起的皮肤病,发病原因比较复杂,其发病机制目前尚未完全清楚,多与雄激素、痤疮丙酸杆菌增殖、毛囊皮脂腺导管的异常角化、环境因素及遗传等因素有关[1]。

  1.1 雄激素

  皮脂腺主要受雄激素调控,痤疮与雄激素水平的增高息息相关。青春期雄激素分泌增高或雄、雌激素水平失衡,雄激素水平相对增高。皮脂腺细胞中存在一些特异性还原酶,特别是5α还原酶。这些酶可使雄激素转化为双氢睾酮(DHT)和睾酮,后者与高亲和力的雄激素受体蛋白结合,结合后进入细胞核,调控基因表达,引起皮脂腺细胞的增生和皮脂分泌增多,影响毛囊皮脂腺导管的角化。在这一系列环节中雄激素水平升高、特异性还原酶活性增强,以及靶细胞受体亲和力增强等,均可引起皮脂腺的分泌亢进[2]。研究表明,皮脂腺本身对雄激素敏感性增加,导致皮肤组织内DHT合成增多是痤疮发病的重要原因[3]。男性分泌的性激素主要是雄激素,所以患有痤疮的男性发病症状比女性严重。女性月经前期雌激素水平降低,雄激素/雌激素比值升高,使得雄激素睾酮相对升高,从而致使痤疮发生或加重,月经过后症状会得到一些缓解。毛囊皮脂腺导管在雄激素作用下发生过度角化毛囊壁肥厚,皮脂排泄受阻,毛囊壁上脱落的上皮细胞增多与皮脂混合堵在毛囊口内形成粉刺,暴露在毛囊口外的顶端,经过空气的氧化作用,黑色素的沉积,尘埃的污染,紫外线的幅射而变色形成黑头粉刺。

  1.2 毛囊皮脂腺导管的异常角化

  研究发现,在毛囊皮脂腺导管有雄激素受体(AR)和5α还原酶,后者能使睾酮转化为二氢睾酮,提示它能影响导管的角化过程。越来越多的证据表明,细胞因子与痤疮的发生、发展和持续状态起着一定的作用。IL1α可能通过两种途径引起角质形成细胞过度角化:一是通过信号传导系统直接作用于IL1α受体,角质形成细胞的IL1α的表达调控了IL1的作用;二是通过刺激诱导其他生长因子的释放起到了间接作用[45]。角质形成细胞缺乏维生素A导致上皮细胞过度增殖及角化过度,皮脂分泌越多,上皮细胞内维生素A浓度越低,其依据是维生素A治疗痤疮有效,尤其是异维A酸治疗更有效;全反式维A酸可以调节体外培养的皮细胞分化生长[6]。

  1.3 痤疮丙酸杆菌

  痤疮丙酸杆菌对痤疮的发病起一定的作用,痤疮丙酸杆菌是革兰氏阳性、不能动的杆菌,在厌氧环境可分离出来,近中性环境中生长最快,在pH≤5或≥8的环境中则受到抑制。皮脂为毛囊内正常寄生菌痤疮丙酸杆菌的生长提供物质基础[1]。痤疮丙酸杆菌在皮脂中大量繁殖,释放多种酶类,其中有生物活性的酶有脂酶、蛋白酶、透明脂酸酶,这些酶类可以分解皮脂中甘油三酯产生游离脂肪酸及一些低分子多肽。游离的脂肪酸可刺激毛囊壁引起炎症,同时刺激毛囊皮脂腺导管增生及角化过度,导致皮脂分泌受阻,排泄不畅。游离的脂肪酸和这些低分子多肽可趋化炎症细胞,后者产生的水解酶可使毛囊壁损伤、破裂,毛囊壁上脱落的上皮细胞溢入真皮会进一步加重炎症反应,使痤疮恶化。

  1.4 其他因素

  痤疮的发病与遗传有关,其发病情况与家族其他成员相似。环境因素也会导致青春痘。空气污染物、灰尘黏附于脸部肌肤,日晒、湿度过高,都会加重青春痘的病情;平时不良的生活习惯,如托腮、睡眠不足、情绪不佳、压力过大、食用辛辣刺激性食物,都会导致皮肤抵抗力的下降,皮肤自我修复能力降低,使痤疮恶化。服用一些药物,如糖皮质激素、抗癫痫药、某些抗结核药等也能引起痤疮。某些化妆品会阻塞毛孔,工业用油、多氯联苯等也都可能引起痤疮。

  2 痤疮的治疗

  2.1 一般处理

  皮肤表面会有灰尘、皮肤排泄物、细菌等黏附,这些物质都会堵塞毛囊口,因此清洗皮肤是非常重要的。应用温水洗脸,早晚各一遍。不要用热水洗脸,因为热本身就是刺激,会使皮脂腺分泌增加,同时会带走肌肤的水分,洗脸后有一种紧绷感;也不要用冷水洗脸,冷水也会刺激皮肤,毛孔不能完全打开,灰尘、皮肤排泄物会继续残留在毛囊内。

  饮食上注意调整[1],以清淡饮食为主,避免吃辛辣刺激食物,控制脂肪和糖类以及螃蟹、虾等海生类食物,多吃新鲜蔬菜、水果和富含维生素的食物;学习、工作注意劳逸结合,情绪乐观、稳定,心情舒畅可使副交感神经处于正常兴奋状态,皮肤血管扩张,代谢旺盛,加速表皮角质的脱落,加快皮肤代谢物的排泄;保证充足的睡眠和良好的睡眠习惯,对于维持皮肤的更新和功能起着重要的影响;加强体育锻炼可增强皮肤携氧能力以及对外界环境的适应能力。以上因素,对于痤疮患者的皮肤修复起着不容忽视的作用。

  2.2 药物治疗

  2.2.1 抗雄激素

  螺内酯可选择性地破坏性腺和肾上腺的细胞色素P450酶系统,抑制雄激素生成酶的活性,从而减少雄激素的产生[7]。同时,螺内酯还是一种DHT受体竞争抑制剂,减少DHT与雄激素受体蛋白结合,基因表达下降,引起皮脂分泌减少。其不良反应为男性乳房发育、性欲减退,女性月经紊乱、乳房胀痛,与口服雌激素联用可减少不良反应。

  西咪替丁可与DHT竞争雄激素受体,但不影响血清雄激素水平,其抗雄激素作用弱于螺内酯[7]。螺内酯和西咪替丁一般不作为常规用药,主要用于严重的痤疮患者。

  糖皮质激素[1]主要抑制肾上腺和卵巢雄激素的产生,小剂量的泼尼松或地塞米松具有抗炎作用。小剂量的糖皮质激素,如泼尼松5 mg/d,可抑制肾上腺皮质功能亢进造成的雄激素过高产生的痤疮。糖皮质激素短期口服用于聚合性痤疮或暴发性痤疮。

  2.2.2 抗毛囊皮脂腺导管的异常角化

  维A酸类药物是一组与天然维生素A结构类似的化合物,调节上皮细胞和其他细胞的生长和分化[1],调节免疫和炎症过程,可加速表皮角质的脱落,保持皮肤的干燥,对中重度痤疮有明显的疗效。主要不良反应有致畸、黏膜干燥、肝功能异常等。根据分子结构的不同,维A酸类分为3类:第一代维A酸是天然维A酸的代谢物,主要包括全反式维A酸、异维A酸和维胺脂。维胺脂成人剂量50~150 mg/(kg•d),1天分2次口服。异维A酸是人工合成的药物[8],可以抑制皮脂腺细胞的分化,改善毛囊皮脂腺导管的过度角化。据报道,异维A酸是严重痤疮或用抗生素治疗效果不好的瘢痕性痤疮的首选药物[9],抗生素治疗瘢痕组织是无效的[10],颜面部的瘢痕给人的心理带来严重的伤害,异维A酸对于难以治疗的瘢痕有一定的修复作用[11],据美国食品与药品监督管理局调查,异维A酸去除痤疮的有效率高达85%。成人剂量0.5 mg/(kg•d),1天分2次口服,出现的主要不良反应,如皮肤、口唇、眼睛干燥,高脂血症,肝功能降低与口服药物的剂量有一定的关系[12],孕妇使用异维A酸还会造成畸形儿的危险,所以,孕妇禁用此药物。其他不良反应少见,用药后出现抑郁甚至自杀的报道。研究表明,低剂量的异维A酸0.15~0.4 mg/(kg•d)对于中度痤疮患者有效,不良反应可以降低[7]。痤疮是一种慢性疾病,疗程不足或不维持治疗都会影响总体疗效。微粉刺是痤疮最早的皮损,在停用维A酸类药物后,微粉刺的数量会回升,导致痤疮复发[11]。小剂量的异维A酸0.04~0.11 mg/(kg•d)可以预防痤疮的复发[11]。停药后需外用维A酸维持治疗。外用异维A酸应从低浓度开始,常用的浓度为0.05%~0.1%,用药7 d左右可出现轻度刺激反应,如面部局部潮红、脱屑、紧绷或烧灼感,这种刺激反应有些患者可逐渐消失,可根据病情的严重程度,考虑是否停用异维A酸。

  对异维A酸胶丸治疗重度痤疮进行临床观察,每日30 mg,分3次口服,4周后改为20 mg,每日2次,连用8周。患者在服药1~2周开始见效,痊愈23%,显效率60%,总有效率83%。观察中发现,重度痤疮患者多在4~6周明显见效,8~12周方可获得比较满意的疗效。异维A酸胶丸治疗重度痤疮疗效还是显著的。

  第二代维A酸为单芳香族维A酸,包括阿维A酯、阿维A酸的芳香族衍生物。治疗痤疮的效果不如第一代,主要治疗重症银屑病、鱼鳞病。第三代维A酸为多芳香族维A酸,其中阿达帕林为外用制剂,其化学性质稳定,更具有亲脂性,对维A酸受体RARβ、RARγ有高选择性[14]。阿达帕林在表皮的吸收量很少,到达靶器官毛囊皮脂腺单位积聚很大的浓度而发挥作用[15],具有抗毛囊腺细胞的异常角化、抑制脂质体和花生四烯酸的氧化代谢而发挥抗炎作用,主要不良反应有皮肤干燥、脱屑[14]。可用于治疗痤疮。阿达帕林如果坚持每天使用,会抑制粉刺的形成,甚至在数月内,能够清除严重的粉刺[16]。实验证明[17],阿达帕林可增加抗生素等外用药物的穿透性,缩短疗程,提高疗效;阿达帕林还能减少过氧苯甲酰对皮肤刺激,耐受性明显优于传统维A酸类药物。

  2.2.3 抑制毛囊皮脂腺单位的微生物生长

  抗生素抑制毛囊中痤疮丙酸杆菌和中性粒细胞的趋化,降低皮脂中游离的脂肪酸浓度,可使皮损区痤疮丙酸杆菌数量减少,炎症明显减轻,并可减少局部皮脂分泌,对炎症性痤疮效果良好。用于痤疮的外用抗生素主要有过氧苯甲酰、红霉素、克林霉素、四环素。皮损改善后应停药,或2~3个月后无效也应换用其他抗生素,以防耐药[1]。轻中度患者一般为外用维A酸与外用克林霉素或过氧苯甲酰等抗生素药物联合应用,局部外用克林霉素和过氧化苯甲酰混合剂比单独应用一种抗生素消炎效果要好[7];中重度患者为外用维A酸与口服抗生素联合应用。口服抗微生物治疗主要用于中重度炎症性痤疮,常用四环素、红霉素、米诺环素、磺胺类。抗生素治疗的一个重要的问题是耐药菌株的出现,疗程不易过长。

  四环素能使皮脂中游离的脂肪酸浓度下降,并抑制痤疮丙酸杆菌和中性粒细胞的趋化[1]。起始量0.5~1 g/d,分2次口服,症状减轻后,逐渐减至维持量250 mg/d,疗程为6个月~1年。单独应用一种抗生素疗程长,易产生耐药性。杨绪岩等[18]用四环素0.25 g,6 h 1次和西米替丁0.2 g,1日3次,连服4周治疗痤疮,44例病人中17例痊愈(38%),23例有效(52.3%),总有效率90.9%。四环素的抗炎作用和西米替丁的抗雄性激素作用配合疗效较为满意,疗程也缩短,是一种经济有效的治疗方法。

  过氧苯甲酰主要用于轻中度痤疮的治疗,但应从低浓度开始使用。戴迅毅[19]早晨外用5%过氧化苯甲酰(斑赛)1次,晚上外用0.1%阿达帕林(达芙文)1次,治疗30例痤疮患者,疗程12周,痊愈率33%,显效率50%,总有效率83%。本给药方案对中度病情伴炎症皮损疗效较好。张燕等[20]用必麦森(5%过氧化苯甲酰与3%红霉素)凝胶治疗炎症性寻常痤疮46例,2次/d外用,连用6周,大多数患者2周内见效,治愈率21.7%,显效率45.7%,总有效率67.4%。不良反应主要为局部红斑、水肿、灼热感、瘙痒、干燥脱屑和灼痛,并多发生于用药1周内。

  2.2.4 中药治疗

  中药治疗痤疮疗效是值得肯定的。中药抗痤疮丙酸杆菌的研究中,李向阳等[21]通过实验结果表明,青蒿油在最低有效浓度为6 148 mg/L时,对导致痤疮的丙酸杆菌有不同程度的抑制作用;青蒿油纳米脂质体在最低有效浓度仅1 648 mg/L时,对痤疮致病菌有抑制作用。在中药对皮脂分泌影响的研究中,汪五清等[22]研究金银花、蒲公英、地丁等复合制剂对痤疮患者皮脂分泌率的影响,结果显示痤疮患者口服后,病情显著减轻,皮脂分泌率显著下降,说明这种复合制剂可抑制皮脂分泌达到治疗效果。鞠强等[23]研究盐酸小檗碱、黄芩苷、苦参碱中药单体对人皮脂腺细胞AR mRNA表达的影响。结果黄芩苷等药物可能通过抑制AR的表达而具有拮抗雄性激素对皮脂腺细胞活性的作用。中药有抗痤疮杆菌、抑制皮脂腺分泌、毛囊角化过度等作用。近年来,外敷中药面膜,通过透皮吸收起到调节皮脂腺分泌,控制局部炎症的作用。针灸治疗通过调理气血,疏通经络,也起到了一定的疗效。内外兼治综合了中医疗法,提高了疗效,值得推广。

  3 结 语

  痤疮是由多种因素引起的皮肤病,病程长,易复发,病因比较复杂,目前其发病机制尚未完全清楚。尽管治疗方法很多,迄今为止,还不存在一种公认的治疗方案,目前治疗根据不同的临床分型和皮疹特点,采取综合疗法,内外兼治。鉴于痤疮具有自限性,应尽量避免应用副作用大的药物,面部由于痤疮留下的色素沉着和较大的瘢痕是难以修复的,所以日常的护理显得尤为重要。这样痤疮的预后效果令人满意。

  【参考文献】

  [1] 张学军.皮肤性病学[M].北京:人民卫生出版社,2004:164.

  [2] Gollnick H,Cunliffe W,Berson D,et al.Management of acne:a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne[J].J Am Acad Dermatol,2003,49(1 Suppl):S137.

  [3] 曾 燕,张素芳,李 韧,等.13顺维甲酸对痤疮患者AR的影响[J].中华医学美容杂志,2001,7(1):1718.

  [4] 鞠 强,石继海,夏隆庆.白介素1与痤疮[J].国外医学:皮肤性病学分册,2001,27(1):2426.

  [5] Jeremy A H,Holland D B,Roberts S G,et al.Inflammatory events are involved in acne lesion initiation[J].J Invest Dermatol,2003,121(1):2027.

  [6] 姜春明,葛蒙梁.痤疮的发病机制研究进展[J].皮肤病与性病,2003,25(3):1618.

  [7] Sawaya M E.Clinical updates in hair[J].Dermatol Clin,1997,15(1):3743.

  [8] Webster G F.Acne vulgaris[J].BMJ,2002,325(7362):475479.

  [9] Layton A M,Dreno B,Gollnick H P,et al.A review of the European Directive for prescribing systemic isotretinoin for acne vulgaris[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2006,20(7):773776.

  [10] Gollnick H P,Graupe K,Zaumseil R P.Comparison of combined azelaic acid cream plus oral minocycline with oral isotretinoin in severe acne[J].Eur J Dermatol,2001,11(6):538544.

  [11] Amichai B,Shemer A,Grunwald M H.Lowdose isotretinoin in the treatment of acne vulgaris[J].J Am Acad Dermatol,2006,54(4):644646.

  [12] McLane J.Analysis of common side effects of isotretinoin[J].J Am Acad Dermatol,2001,45(5):S188194.

  [13] 甘才斌,张艳菊.异维A酸胶丸治疗重度痤疮52例临床观察[J].临床医学,2003,23(12):12.

  [14] Piskin S,Uzunali E.A review of the use of adapalene for the treatment of acne vulgaris[J].Ther Clin Risk Manag,2007,3(4):621624.

  [15] Millikan L E.Adapalene:an update on newer comparative studies between the various retinoids[J].Int J Dermatol,2000,39(10):784788.

  [16] Shalita A.The integral role of topical and oral retinoids in the early treatment of acne[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2001,15(suppl 3):4349.

  [17] 涂 平.痤疮治疗新进展——中国痤疮治疗共识会推荐治疗方案[J].中华皮肤科杂志,2003,36(7):421422.

  [18] 杨绪岩,王 燕.四环素与西米替丁联合治疗痤疮疗效观察[J].中华新医学,2004,5(5):454.

  [19] 戴迅毅.阿达帕林合并过氧化苯甲酰治疗寻常痤疮疗效观察[J].中国麻疯皮肤病学杂志,2003,19(3):219.

  [20] 张 燕,张国娣.必麦森凝胶治疗炎症性寻常痤疮疗效观察[J].中国麻风皮肤病学杂志,2003,36(11):620.

  [21] 李向阳,朱宇同,王艳贤,等.青蒿油纳米脂质体制剂对痤疮致病菌的抑制作用[J].广州中医药大学学报,2004,21(2):122124.

  [22] 汪五清,陈梅华,杜锡贤,等.痤疮饮对寻常痤疮患者皮脂溢出率和血清游离脂肪酸的影响[J].福建中医药,2004,35(4):78.

  [23] 鞠 强,尹兴平,石继海,等.黄芩苷等中药单体对人皮脂腺细胞内雄性激素受体mRNA表达的影响[J].中国医学科学院学报,2007,29(2):167170.

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