吻合皮神经的拇指尺背侧动脉岛状皮瓣修复拇指远节软组织缺损
发表时间：2012-07-10 浏览次数：801次
作者：姚烈辉,蒋毅远 作者单位：江苏省宜兴市人民医院手外科， 宜兴 214200
【摘要】目的应用拇指尺背侧动脉逆行岛状筋膜皮瓣修复拇指远节软组织缺损。方法：对15例拇指远端软组织缺损并伴骨外露者，采用以拇指尺背侧动脉为蒂的皮瓣逆行转移修复。该皮瓣的设计以拇指尺背侧动脉体表投影线为轴心线，距甲皱襞2.3 cm处为旋转点，皮瓣面积可达3.0 cm×2.5 cm。结果：术后15例皮瓣成活良好,3例皮瓣远端肿胀，经蒂部拆线减张后缓解。术后随访2~6个月,拇指外形满意，指腹2点分辨觉为5~10 mm。掌指关节屈曲0°~90°，指间关节屈曲0°~80°。结论：该术式的最佳适应证为拇指远端或背侧皮肤、甲床缺损骨外露。
【关键词】 皮瓣;拇指;修复
拇指远端软组织缺损在手外科临床上多见,目前有较多手术修复方法，各术式均有优缺点。Brunelli等[1]于1999年首次报道了以拇指尺背侧动脉为蒂的岛状皮瓣的解剖学研究，在临床上应用并获得成功。我们于2006年10月~2008年3月应用吻合皮神经的拇指尺背侧动脉逆行岛状筋膜皮瓣修复拇指远节软组织缺损伴骨外露共15例取得良好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例中男12例,女3例，年龄18~55岁，平均29.5岁。致伤原因：压砸伤9例;锐器伤4例;断指再植后坏死1例;其他2例，所有病例均伴有骨外露。从受伤至修复时间：伤后1 h~3 d。13例采用吻合皮神经的拇指尺背侧逆行动脉岛状筋膜皮瓣修复,2例皮神经游离长度不足未予吻合。皮瓣面积2.5 cm×1.5 cm~4.0 cm×2.5 cm。
1.2 手术方法 臂丛麻醉成功后,抬高患肢，不驱血上止血带,常规消毒铺巾。(1)清创：彻底清除失活创缘、异物、瘢痕及炎性组织，双氧水溶液冲洗创面;(2)皮瓣设计：于拇指尺背侧及掌指关节处设计皮瓣。以拇指指间关节背侧中点与掌指关节背侧中点皮肤的连线为中轴线，在第一掌骨头水平距中轴线尺侧约1 cm处和在指间关节水平距中轴线尺侧约0.7 cm处2点的连线，为拇指尺背侧动脉的体表投影走行线，即皮瓣的轴线。旋转点选择在近节指骨颈水平,距甲皱襞2.3 cm处。依据受区的面积和形状设计皮瓣范围，一般应较实际创面大20%，近端可达远侧腕背横纹，桡侧不易超过拇短伸肌腱;蒂部皮肤可设计为“网球拍状”，旋转移位后防止蒂部在缝合皮肤后受压;(3)皮瓣切取：先切开皮瓣近侧皮肤皮下,逆行将皮瓣于腱膜浅层锐性分离;将蒂部两侧各0.5 cm宽的软组织连同血管蒂一并游离，不必将拇尺背侧动脉单独游离。皮瓣内可同时切取桡神经浅支的分支即拇指尺侧指背神经用于修复拇指创面的感觉;(4)转位覆盖：皮瓣切取完成后，松止血带，观察皮瓣的颜色、渗血情况，确认血供良好后切开旋转点至创面之间的皮肤，在真皮下向两侧锐性剥离，建立宽松膜蒂通道，经开放切口将皮瓣转移至受区，寻找到指端固有神经，用无创伤缝合线与皮瓣所携带皮神经端端吻合，皮瓣与创缘行间断缝合，皮瓣下置放引流条并保证引流通畅。供区创面可直接缝合或植皮。
1.3 术后处理 术后常规保暖，抗感染，抗痉挛，抗血栓治疗5~7 d。术后石膏固定拇指掌侧外展、伸直位。
2 结果
术后9例皮瓣保持红润，略肿胀;4例出现张力性水疱，但皮瓣色泽好;2例24 h后出现皮肤水疱，皮肤呈紫红色，经蒂部拆线减张后水肿消退，皮瓣成活，蒂部切口自然愈合，全部切口均一期愈合。术后15例得到随访，随访2~6个月，平均4.5个月，外形恢复满意，均有一定程度的感觉恢复。术后12周进行感觉功能评定，静止2点辨别觉达5~10 mm。
3 讨 论
3.1 应用解剖 拇指桡掌侧固有动脉与拇指尺掌侧固有动脉向掌侧发出分支，在相当于距甲上皮约2.3 cm处吻合形成指掌弓。在距甲上皮近侧约0.7 cm处，两侧的动脉向背侧发出吻合支，形成指背动脉弓。拇指的尺背侧有轴型血管拇指尺侧指背动脉，自拇主要动脉在穿出第一背侧骨间肌处发出，分布于第1掌指关节尺侧和拇指尺背侧，在皮下组织内沿拇长伸肌腱向远侧走行，与指掌弓和指背动脉弓形成吻合。据Brunelli等[1]临床解剖学研究，拇指尺侧背动脉在甲沟近侧恒定出现“Ω”形血管弓，并通过拇长伸肌止点下的一吻合支形成血管环。何葆华等[2]研究发现：拇指尺背侧动脉由拇主要动脉在第一骨间背侧肌远侧发出，外径0.3~0.9 mm，出现率73.7%。在近节指骨颈尺侧与拇掌侧固有动脉有交通支吻合。拇尺背侧动脉起点在拇指掌指关节尺侧，但它与桡动脉腕背支，拇指桡侧指背动脉，第一掌背动脉拇尺侧支及拇指桡掌侧动脉掌指关节周围支在拇指近节背侧、第1~2掌骨背侧筋膜皮下形成血管网，相互交通，使得皮瓣切取的近端达到腕背横纹成为可能。
3.2 皮瓣的优点 (1)该皮瓣最大可达3.0 cm × 2.5 cm，质地较厚，色泽接近，拇指指端缺损是其最佳适应证[3];(2)带蒂转移，不需吻合血管，操作相对容易，风险小，易于开展;(3)存在可供吻合的皮神经，术后感觉恢复较快;(4)该术式不损伤手指主要血管、神经，简单、安全，1次完成，不妨碍其他手指活动;(5)该术式创伤小，手术时间短，供区可直接缝合;患者乐于接受;(6)术后拇指外形好，感觉恢复满意[4]。
3.3 注意事项 (1)术中不游离拇指尺背侧动脉，将其包含在筋膜蒂内，可避免损伤;(2)将拇指背侧静脉尽可能多的包含于皮瓣内，有利于静脉回流;(3)将桡神经浅支的拇指背侧分支适当游离包含于皮瓣内以便与指固有神经吻合恢复感觉;(4)隧道应足够宽大，以免蒂部受压;(5)术后严密观察，出现血管危象，及时处理。
【参考文献】
[1] Brunelli F,Vigasio A,Valenti P,et al.Arterial anatomy and clinical application of the dorsoulnar flap of the thumb[J].J Hand Surg(Am),1999,24(4):803-811.
[2] 何葆华,宋建良,周志林,等.第一掌骨背侧血管蒂岛状皮瓣的应用解剖[J].中华手外科杂志,1999,15(2):118-119.
[3] 胡鸿泰.拇指尺侧为蒂的逆行皮瓣[J].中华手外科杂志,2002,18(4):228-229.
[4] 魏长月,任志勇,黄东平.拇指尺背动脉逆行岛状皮瓣临床应用[J].中华显微外科杂志,2003,26(3):183-184.
