播散性皮肤马尔尼菲青霉病1例

　　夏修蛟1,陶茂灿2,单筠筠1, 郑俊惠1,许爱娥1

　　[作者单位 ]　1杭州市第三人民医院皮肤科,浙江 杭州 　310009; 2浙江省中医院皮肤科,浙江 杭州　310000

　　[摘 要 ]　 患者男 , 38岁。曾先后患肺结核、 眼部肿瘤。1年前 ,背部、 颈部及下颌部先后出现脓肿、 结节 ,真菌学检查示马尔尼菲青霉感染。实验室检查显示患者细胞免疫极度低下。口服伊曲康唑并予肌注 I L2 2治疗痊愈。

　　[关键词 ]　 马尔尼菲青霉病

　　马尔尼菲青霉 (penicillium marneffei, PM)主要分布于东南亚和中国南方 ,广西地区报道的病例最多。近年来广东地区报道的病例有增多的趋势 ,江苏、湖南、云南、四川、江西及北京等地区散见报道 ,浙江地区尚未见报道。笔者于 2004年 5月发现1例以脓肿、结节为首发症状的播散性皮肤马尔尼菲青霉病 ,并且3次获得免疫学资料显示该患者是类似于 H I V阴性艾滋病样综合征的细胞免疫极度低下者。现报告如下。

　　1　 临床资料

　　患者男 , 38岁 ,浙江义乌人 ,从事加工皮手套生意 ,经常往来于广州与义乌之间。2002年 7～8月间发热、 咳嗽 ,诊断为肺结核 ,予利福平、 异烟肼等抗痨治疗 ,疗程 11个月 ,期间曾至浙江省肿瘤医院除外肺癌。2003年 6月由于右眼部肿瘤 (病名不详 )赴上海行眼球摘除手术。之后 ,背部出现皮疹、 溃烂 ,并波及左颈部 ,近来下颌亦出现皮疹。患者否认外伤史、 冶游史、 吸毒史及宠物、 鼠类接触史。体检:消瘦 ,体温、 脉搏、 血压及呼吸正常 ,左、 右颈部可分别扪及核桃、 黄豆大小淋巴结 ,质韧 ,活动可 ,无压痛。肝脾不肿大。皮肤科情况:背部中央偏右侧见红斑 ,稍有浸润 ,红斑上分布相互融合的脓疱及浅溃疡 ,周围见散发性红色丘疹 (图 1)。左颈部至肩部见大片鲜红斑痣 ,颈中部偏左侧见簇集的高出皮面的脓肿、 结节 ,周围见红色丘疹 ,大小约 4 cm × 5 cm (图 2)。左下颌见一高出皮面的黄豆大小结节 ,结节周围见红晕。X线胸片见两下肺纹稍多 ,未见明显实质性病灶。B超未见异常。实验室检查:血 WBC 3 . 9 ×109/L, RBC 4 . 92 ×1012/L, Hb147g/L, PLT 214 × 109/L;肝功能:总胆红素 4 . 7 μmol /L,直接胆红素 1 . 1μmol /L,总蛋白 73 . 6 g/L,白蛋白 48 . 9 g/L,球蛋白24 . 7 g/L,白球比例 1 . 98,ALT 8 u /L,AST 19 u /L,谷氨酰转酞酶 23 u /L,ALP 102 u /L, LDH 301 u /L,总胆汁酸 2 . 7μmol /L;I gA 1 . 05 g/L, IgG 11 . 8 g/L, I g M 0 . 33 g/L, C3 1 . 38 g/L, C4 0 . 37g/L, CRP 2 mg/L;结核抗体试验阴性;结核菌素试验阴性;血H I V抗体检测阴性 (金标法、 PA法、 EL IS A法 )。真菌学检查:取颈部、 背部、 下颌部皮损处组织液直接镜检阴性 ,将组织液接种于沙堡培养基分别于 27℃ 和 37℃ 培养 , 27℃ 培养 3天后即有菌落生长 ,菌落湿润、 平坦、 无色 , 5天后菌落周边变红 , 7天后开始出现气生菌丝 ,整个菌落背面呈红色 , 15天后菌落呈浅灰色 ,中央粉末状 ,边缘深红色 ,整个培养基背面呈红葡萄酒色(图 3)。37℃ 培养 4天后即有酵母样菌落生长 (图 4)。镜下:菌丝相见分枝分隔的菌丝 ,散见帚状枝 ,二轮生 ,分生孢子梗光滑 ,梗基上一般有 3个瓶梗 (图 5)。酵母相见无隔孢子及 1～2个隔的蜡肠形孢子。根据以上特征 ,菌种鉴定为马尔尼菲青霉。先后 6次真菌学检查均培养出同样菌落。组织病理检查:颈部组织切片 HE染色示角化过度 ,棘层肥厚 ,真皮血管增粗明显 ,并见淋巴细胞、 上皮样细胞及多核巨细胞浸润。PAS染色未见真菌孢子。

　　治疗:给予伊曲康唑 400 mg /d口服 ,疗程 4个月 ,同时 1周 2次皮下注射 I L2 2 0 . 1 × 106I U,剂量共计 2 . 4 × 106I U,皮损全部愈合 ,现仍在随访中。治疗期间检测淋巴细胞及其亚群:流式细胞仪检测 NK细胞、 淋巴细胞及其亚群共 3次 ,见表 1。

　　2　 讨论

　　马尔尼菲青霉常侵犯肺、肝、脾等器官,尤以肺及单核巨噬细胞系统为主。马尔尼菲青霉病临床表现复杂 ,首发症状是发热、 咳嗽及出现皮疹 ,潘健等调查的 12例中 ,有 11例出现高热[ 1 ]。本例既无发热 ,也未累及其它脏器 ,较少见。有可能该菌潜伏于肺等其他脏器而不发病 ,经由血行播散至皮肤而发病。机体参与针对真菌的免疫机能主要是细胞免疫 ,患者的细胞免疫极度低下 ,仅累及皮肤而肺等其他脏器未发病 ,其中的机理值得进一步研究。马尔尼菲青霉病的皮肤症状以多发性脓肿和结节为主 ,其次是丘疹、 小脓疱[ 1 ],本例患者具备所有这些症状 ,皮肤症状比较典型。浙江不是马尔尼菲青霉的流行区 ,患者经常去广州 ,有可能在广州获得感染 ,也有可能患者接触了来源于流行区的动物皮毛而感染。值得警惕的是:竹鼠是马尔尼菲青霉的天然宿主 ,通过粪便排出该病原菌而污染环境[ 2 ]。因此 ,随着人流和物流的日趋频繁 ,马尔尼菲青霉的流行区域有可能扩大。本例细胞免疫极度低下且 H I V检查阴性 ,其中 CD4 细胞数极低 ,治疗前 CD4 细胞数只有不到正常范围下限的 1 /20。1989年 Gatenby首先报道了 1例无 H I V感染由 CD4+细胞减少引起的念珠菌病[ 3 ]。1992年美国疾病预防和控制中心 (CDC)将其命名为特发性 CD4+细胞减少症 ( idi opathic CD4+lympho2cyt openia, I CL) ,又称人类免疫缺陷病毒 ( human i mmunodeficien2cy virus, H I V)阴性艾滋病样综合征 ,并制定了 I CL的诊断标准: ①至少 2次 (间隔半年以上 )检查 CD4+细胞绝对数 < 300个 /mm3;而且占总 T淋巴细胞数 20%以下; ② 经所有的 H I V检查 ,排除 H I V2 1, H I V2 2, HT LV2Ⅰ(人类 T淋巴细胞白血病病毒 2Ⅰ 型 ) , HT LV2Ⅱ 感染; ③ 排除了其他原因及与治疗相关引起的CD4+细胞减少[ 4 ]。在临床上可将 I CL分为 3种:第 1种患者常无症状;第 2种表现为消瘦、 疲倦、 鹅口疮、 紫癜、 慢性腹泻及非典型肺炎;第 3种患者有典型艾滋病的临床表现 ,如各种机会性感染、 肿瘤等[ 6 ]。本例先后患肺结核、 眼部肿瘤和马尔尼菲青霉病 ,具有典型艾滋病的临床表现。目前针对 I CL主要是对症治疗 ,如治疗各种机会性感染等 ,更为重要的是要提高患者的 CD4+细胞而重建免疫功能 ,国外有学者应用 I L2 2、 同种异体骨髓移植治疗取得了良好效果[ 5～7 ]。从本例的治疗情况看 ,伊曲康唑治疗马尔尼菲青霉病有很好的疗效 ,但 I L2 2治疗 I CL效果不明显 ,仅在 3个月皮下注射 I L - 2 2 . 0 × 106I U时 , CD4细胞有较显著上升 ,而在其后 1个月 CD4细胞又显著减少 ,可能由于注射剂量不够的原因 ,需要加大剂量进一步治疗。

　　[ 参考文献 ]

　　[ 1 ]潘健,李菊裳.马尔尼菲青霉病 12例分析 [ J ]. 中华皮肤科杂志,1999, 32 (5) : 353.

　　[ 2 ] Deng Zhuolin . Human penicilli osismarneffei and its relation to the bamboo rat (Rhiz omys p ruinosus) [ J ]. J Med VetMycol, 1986, 24 ( 5) :383 - 389.

　　[ 3 ] Gatenby PA. Rouced CD4 +T cells and candidasis in absence of H I Vinfection[ J ]. Lancet, 1989, 1 (8645) : 1027 - 1028.

　　[ 4 ]高春芳,王英,毕新岭,等.特发性 CD4 +T细胞减少症伴播散性皮肤隐球菌病 [ J ].临床皮肤科杂志, 2004, 33 (4) : 216 - 218.

　　[ 5 ] Cunningham2 Rundles C,Murray HW, Smith JP . Treat ment of idiopathicCD4 +lymphocyt openia with I L2 2 [ J ]. Clin Exp I mmunol, 1999, 116(2) : 322 - 325.

　　[ 6 ] WilhelmM,Weissinger F, Kunzmann V, et al . I diopathic CD4 +lympho2cytopenia evolving to monocl onal immunogl obulins and p rogressive renal damage res ponsive to I L2 2 therapy[ J ]. Clin I mmunol, 2001, 99 (2) : 298- 304.

　　[ 7 ] Petersen EJ, Rozenberg2 Arska M, Dekker AW, et al . Allogeneic bonemarr ow trans p lantati on can rest ore CD4 +T2lymphocyte count and immune functi on in CD4 +T - lymphocytopenia[ J ]. BoneMarr ow Trans2p lant, 1996, 18 (4) : 813 - 815.