皮肤恶性肿瘤的Mohs 显微外科切除与缺损的修复
发表时间：2012-03-07 浏览次数：655次
作者：罗卫,刘海生,孙英芝,赵广 作者单位： 100036 北京，空军总医院皮肤科 北京，解放军95961部队卫生队 河北衡水，衡水市皮肤病研究所
【关键词】 肿瘤
皮肤恶性肿瘤以基底细胞癌、鳞状细胞癌为多见，我科于2004年8～12月采用Mohs 显微外科切除、即期行缺损整形修复手术8例，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 8例均为住院患者，男3例，女5例，年龄38～77岁，平均62.13岁;面部病变分布为：额部、左面颊部、左鼻翼和右上唇各1例，全身泛发多处1例，其他部位分布为：右头后部、右上胸部和左腰部各1例;病程最短3个月，最长13年，平均7.13年。
1.2 肿瘤病理分类 基底细胞癌6例，占75%;鳞状细胞癌2例，占25%。
1.3 肿瘤临床分类 按国际抗癌联盟《TNM恶性肿瘤的分类》，均为Ⅱ期(T1N0M0)：肿瘤大小2～5cm，原发灶局限于局部皮肤，有皮肤组织浸润，无淋巴结肿大。
1.4 手术方法
1.4.1 Mohs显微外科切除 所有的病例均按Mohs法控制切除病变范围，使之既能从组织学上达到周边和基底部完全切除肿瘤组织，又能在最大限度上保留正常组织，特别是在面部为同时整形修复打下良好的基础。(1)以肉眼估计，用美蓝标记出肿瘤切除范围，局部浸润麻醉后，按标记线一起切除肿瘤及其周围组织。(2)Mohs法控制切除范围：标记注明切除部位，将切除标本送冰冻切片病理检查，如果病理报告切缘或(和)底部阳性，须再切除一部分病灶边缘或(和)底部组织，再送冰冻病理切片检查，直至切缘或(和)底部阴性为止。
1.4.2 皮肤缺损创面的整形修复 (1) 直接缝合法：于创面长轴的两侧创缘下向外分离，沿长轴呈直线和S形线缝合。对于不规则的皮肤缺损创面，特别是面部应根据具体的情况，可设计为新月状、Z、M、Y、V形后进行缝合，其原则是在轻易扩大和延长切口情况下尽可能地使缝合切口与皮纹和皱纹线一致，尽可能使缝合切口设计于隐蔽部位，尽可能避免瘢痕挛缩、神经的损伤和创痕外露，使之达到功能的恢复和完美的整形外观效果。本组病例有3例采用此方法处理缺损创面，占37.50%。(2)皮瓣法：对于较大的皮肤缺损创面，根据不同部位和缺损创面的大小设计合理的邻位皮瓣或游离植皮，对于面部尽量不选择游离植皮，对于游离皮肤的选择，应选择质地与面部接近皮肤，如耳后及锁骨上皮肤。本组采用旋转皮瓣3例、A-T皮瓣(即双向单切线推进皮瓣)1例、O-Z皮瓣1例，共占62.50%。
1.5 结果 8例患者术后伤口均一期愈合，皮瓣移植全部成活，血液循环良好，外形平坦，色泽良好;术后随访1～2个月，整形修复效果满意。
2 讨论
皮肤恶性肿瘤大多见于老年人，以基底细胞癌、鳞状细胞癌为多见，恶性肿瘤首先是在细胞水平发生变化，肉眼无法准确地判定恶性病变的切除范围，Mohs显微外科手术于1930年由Dr Fredrick Mohs 倡导，是皮肤外科技术与特殊冰冻组织切片相结合的一种手术方法[1]，并得到不断的改进和发展，具有可实时观察手术标本的特点，不仅能保证一次手术完整彻底切净肿瘤组织，使肿瘤复发率相当低和伤口易于愈合，而且能最大限度地减少皮肤缺损面积[2]，为进一步整形修复打下良好的基础。皮肤恶性肿瘤切除并同时进行即期缺损的修复，使肿瘤切除、整形修复手术一次完成，避免了Ⅱ期手术的痛苦，明显减轻患者的经济负担和心理负担，同时使受区获得较好的整形修复，并为肿瘤术后的进一步治疗提供了方便;恶性肿瘤手术切除的组织较多，术后遗留的创面较大，特别是面部软组织缺损对其修复的整形外观效果要求较高，同时面部各器官结构特殊，又各具特定功能，所以头面部缺损修复时应功能和形态并重，对于其皮肤缺损尽量不选择游离植皮;直接整形修复缝合时不允许大范围牵拉，不轻易扩大和延长切口，缝合切口尽量设计于隐蔽部位，并与皮纹和皱纹线一致，尽可能避免直线瘢痕挛缩引起面部的继发畸形;对于较大的皮肤缺损，根据不同的部位和特点设计各种局部皮瓣来修复体表组织缺损是皮肤整形外科常用的手术方法[3]，一般面部选择旋转皮瓣、额部选择A-T皮瓣、躯干选择O-Z皮瓣，其邻位局部皮瓣的色泽、质地和厚度与缺损组织相似或协调，皮瓣血运良好，容易得到较好的外观效果，方法的选择上应掌握的原则是对供区功能和美观影响小，正常组织的牺牲少，并且皮瓣的成活可靠，操作简单易行[4]。同时在操作时皮瓣应在皮下深、浅层之间剥离，过浅容易损伤皮瓣的血液循环而造成皮瓣坏死，过深则会损伤神经和皮瓣过于肥厚。
总之，皮肤恶性肿瘤采用Mohs显微外科切除修复手术，使肿瘤切除彻底和预后良好，切除后的创面根据不同部位和大小采用不同的方式即期行整形修复术，并达到功能与外观并举的效果。
【参考文献】
1 Nicholas R, Telfer MD. Mohs micrographic surgery for nonmelanoma skin caner. Clinics in Dermatology,1995,13： 593-600.
2 Stephen N, Show MD, David D, et al. Mohs surgery in the management of cutaneous,malignancies.Clinics in Dermatology, 2001,19： 339-347.
3 李天牧. 邻位局部皮瓣转移修复皮肤缺损的理论依据和临床应用.中国实用美容整形外科杂志，2004，15(6)：308-310.
4 徐达传，钟士镇. 深入开展基础与临床研究促进皮瓣外科的进一步发展. 中国临床解剖学杂志，2004，22(1)：3-4.
