常见药疹的临床分类和诊疗体会

　　作者：何勤国　　作者单位：解放军第四一一医院皮肤科，上海

　　【关键词】 药疹;药物过敏;诊断;治疗

　　药疹是由药物引起的不良反应之一，是药物通过注射、口服、吸入等途径进入人体以后引起的皮肤和黏膜反应的总称，也是常见的皮肤疾病，约占皮肤科门诊患者的2%～5%，占住院患者的18%[1]。由于药疹种类繁多，其临床表现又多种多样，故常常会导致误诊，不但延误治疗时机，给患者增加痛苦，有时甚至可危及生命，是皮肤科住院患者死亡人数最多的疾病[2]。现就常见类型药疹的临床表现、诊断和治疗探讨如下。

　　1 各型药疹的临床表现

　　1.1 荨麻疹型药疹 常由青霉素、头孢类、呋喃类药物以及血液制品引起。临床表现类似急性荨麻疹，皮疹特点为全身发生水肿性红斑和风团，其皮疹较一般荨麻疹色泽更红，水肿更明显，持续时间也更长。由青霉素引起的荨麻疹有速发型和迟发型2种，前者皮疹出现于应用青霉素后几分钟至24 h，后者常在数天后出现皮疹。除皮疹外，同时伴有肠黏膜荨麻疹时可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。由注射异种动物血清引起者，其特征为先在注射部位皮肤发生瘙痒，继之出现红斑和水肿，发热可轻可重，可伴有头痛、关节痛、淋巴结肿大、肾炎、水肿、血沉增快等全身表现，约50%患者可发生关节炎，特别是常累及大关节，称为血清病型反应。

　　1.2 麻疹样或猩红热样药疹 常由青霉素、头孢类、大环内酯类、喹诺酮类、抗癫痫药等引起，为最常见的药疹[3]。特点是全身出现对称性泛发性红斑，类似麻疹、风疹和猩红热。皮疹在1～5 d内迅速布满全身，麻疹样红斑为密集而均匀分布之粟粒大红色斑疹、斑丘疹，而猩红热样红斑为弥漫性潮红斑，压之均褪色。有时这2种皮疹可在同一患者身上同时或先后出现，可伴有轻度全身症状，但其程度较麻疹或猩红热轻。大多数皮疹在2～3周内消退，个别因病情严重或处理不当而发展成剥脱性皮炎。

　　1.3 固定性药疹 常由磺胺类、解热镇痛类等药物引起，以往较常见，但近年来随着磺胺类药物使用减少，该药疹的发病率也有减少趋势。特点是在服药后数小时至数天后在某部位先感皮肤瘙痒，继之出现红斑，严重者在红斑中央出现水疱或大疱。疱壁一般松弛，可自发或经磨擦而破溃，形成糜烂或渗出性创面。此型皮疹约80%发生于外阴部，尤其多见于男性的龟头、冠状沟或阴囊，其次是同时或单独发生于口周或四肢，少数可发生于躯干，也有报道发生于直肠黏膜，并以便血为首发症状，经肠镜证实为本型药疹[4]。皮疹一般为直径2 cm大小的圆形暗红斑，外阴部皮疹较易发展成水疱或大疱，也曾有手掌大的巨型大疱的报道[5]。其皮疹数目一般为1个至数个，超过10个者较少见，但也有全身泛发的病例[6]。皮疹界限稍欠清楚，消退时间一般为1～2周，外阴部皮疹如发生糜烂溃疡则病程较长。皮疹消退后初期可遗留明显的色素沉着，以后若再服用同一种药物或结构相似的药物后，原患处又会出现相同皮疹，但病情可更重，皮疹范围和数目也可增大增多，如皮疹在同一部位多次复发，则遗留的色素越来越深，可长期不退。

　　1.4 多型红斑 常由青霉素、解热镇痛类、别嘌呤醇、抗癫痫药等引起。以多形性为主，包括红斑、丘疹、水疱、风团等，典型皮疹为黄豆至蚕豆大小，圆形至椭圆形水肿性红斑或丘疹，中央常会起疱，外观如虹膜状或靶形，可发展至水疱或大疱，疱壁一般松弛，破溃后形成糜烂或渗出性创面。患者常伴有全身症状，如发热、关节痛、腹痛、白细胞升高、肾功能下降等。病情严重时，皮疹波及全身，尤以腔口部为甚，发生大片红斑、水疱、大疱、瘀斑，继之糜烂坏死，出现严重的毒血症状，可危及生命，此时称为重症多形红斑(也称Stevens-Johnson综合征)。由别嘌呤醇引起的该型皮疹的患者近年来明显增多[7]，约占重症药疹患者的1/3[8]，其死亡率也最高，严月华等[9]报道的31例重症药疹死亡病例中，由别嘌呤醇引起的18例，占58%。

　　1.5 剥脱性皮炎 剥脱性皮炎也称红皮病，可由多种原因引起，但药物是重要的引发因素之一，也是严重的药疹之一。早期常为麻疹样或猩红热样药疹，因未及时处理或处理不当致病情进一步加重或皮疹相互融合而致。表现为全身性弥漫性潮红伴肿胀，皮肤皱襞处常有糜烂、渗液、结痂，继之出现大片叶状鳞屑，似表皮剥脱，渗液有臭味，黏膜也可充血、水肿、糜烂等，常伴有畏寒、发热等全身症状，部分患者可有肝、肾、脑等受损而发生黄疸、肝肿大、谵妄、昏迷、蛋白尿等，甚至死亡。皮疹消退时伴有脱屑，四肢常呈典型的套式脱皮，病程可长达1个月以上。

　　1.6 大疱性表皮坏死松解型药疹 常由磺胺类、青霉素、解热镇痛类药物引起。特点是发病急，患者用药后不久体温即可迅速上升，常可超过40 ℃。皮疹初起于面、颈、双腋下、腹股沟部，开始为红斑，迅速扩大增多，由淡红色变成褐红色或略带铁锈色，1～2 d后在红斑的基础上发生松弛状的大疱，大疱形态不规则，疱壁薄，易破溃，露出大片红色糜烂性创面，很像烫伤，黏膜部位也可形成大片糜烂及表皮剥脱。全身中毒症状明显，伴有高热和内脏损害，可发生黄疸、肺炎、肾功能下降、血尿等，如抢救及时，经过2周左右病情可逐渐好转，皮疹逐渐消退而痊愈。

　　以上6种类型药疹是临床中常见或比较常见的，还有一些类型则相对少见或偶见，如痤疮样疹、紫癜、血管炎型、扁平苔藓样皮疹及光敏皮炎型等，不再赘述。

　　2 诊断

　　典型药疹的诊断并不困难，但不典型者则常易误诊。由于目前对药疹尚无可靠的实验室诊断方法，故诊断仍主要依靠病史、皮疹特征和医生的临床经验。药疹的临床表现多种多样，故多数药疹不易与其他原因引起的类似皮疹相区别。一般地说，如果在治疗过程中突然出现广泛而对称的皮疹(固定型药疹除外)，停药后皮疹可逐渐消退，再用药时皮疹又起，且皮疹形态不像内科、儿科或其他皮肤疾病时，应考虑为药疹。此时应详细询问病史，了解用药种类，观察临床表现及皮疹演变过程，进行综合分析。相对而言，住院患者的用药情况较易确定，而门诊患者如皮疹发生于隐蔽部位时，则发疹时间连患者本人都不易确定，用药史可能也不太清楚。有的患者完全忘记用药情况，并且否认用药是皮疹的原因，如别嘌呤醇的平均潜伏期可达29.6 d[10]，患者以为已用药很长时间，皮疹不可能与该药有关。这些情况均给医生的判断带来困难。有时，皮疹早期不易分型，如大疱性表皮坏死松解型皮疹，初起与重症多形红斑类似[11]， 故密切观察皮疹演变非常重要。何志新等[12]报道，明确为一种药物致敏的患者为68.9%， 其余为2种以上。大多数潜伏期为1周以内，超过2周者较少见。另外，近年来由中药引起的药疹越来越多见[13]，但常被医生和患者忽视。总之，药疹是常见的疾病，诊断时要详细而客观地分析判断，排除其他疾病的可能，以尽量减少误诊的发生。

　　3 预防和治疗

　　药物治疗疾病和由此引起的药疹是相互矛盾的。为了防止药疹的发生，在治疗疾病前必须遵循以下原则：(1)可用可不用的药物坚决不用，并且尽量减少用药品种，以减少药疹的发生概率，且一旦发生药疹也较容易找到过敏的药物。(2)必须详细了解患者以往用药的过敏情况，对已知的过敏药物要记录在病历的醒目位置，并告诫患者在就诊时要主动向医生提示;医生要主动询问，对已知的过敏药物绝对禁止使用。(3)在对青霉素、破伤风抗毒素等作常规皮试时，应做好一旦发生过敏性休克时急救的一切准备。

　　一旦发生药疹，必须立即停用一切可疑药物，并尽快排出已进入体内的药物。在治疗前，应了解药物的类型和药疹的严重程度，并判断病情处于什么时期(进展、高峰或消退期)。对轻症和消退期的患者，可使用一般抗组胺药，如开瑞坦、西替利嗪、新敏乐等，任选1种，每日口服1片。病情稍重者可用中小剂量的皮质类固醇激素，如强的松每日20～40 mg口服，氢化可的松每日100～200 mg静滴。对重症患者，尤其是进展期和高峰期的患者则需用中等剂量或大剂量皮质类固醇激素，如每日静滴氢化可的松200～400 mg，或地塞米松10 mg，或甲基强的松龙40～60 mg，还须对症治疗和加强护理。当病情趋于稳定后可视情况适当减量，一般首次减量为激素总量的15%左右，每隔3～5 d减1次，直至减完。外用药物依皮疹类型适当选用，最好不用刺激性强的制剂。

　　【参考文献】

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　　[12] 何志新，甘 戈，王宝玺. 539例药疹临床分析[J]. 中华皮肤科杂志，2006，39(12)：703-705.

　　[13] 万庆华，胡 平，宋宁静. 中药制剂致药物性皮炎116例[J]. 中国皮肤性病学杂志，2007，21(3)：156-157.