慢性乙型肝炎合并带状疱疹5例临床分析
发表时间：2011-09-29 浏览次数：593次
作者：朱礼尧 作者单位：江苏省淮安市第四人民医院 肝病科
【摘要】 目的 探讨慢性乙型肝炎合并带状疱疹患者，在疱疹出现前，造成带状疱疹误诊原因。方法 根据患者临床表现、相关实验室及辅助检查等，对造成误诊的原因作回顾性分析。结果 病变部位非常态性、体格检查不详细性和对相关检查高度依赖性等诸多因素，是造成误诊的原因。结论 提高对本病的认识、反复细致地临床检查，可尽早明确诊断，减少误诊。
【关键词】 肝炎，乙型，慢性; 疱疹，带状; 误诊
2003年3月～2008年12月，我科共收治慢性乙型肝炎合并带状疱疹5例，疱疹出现前，均造成误诊，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组5例，男4例，女1例，年龄55～65岁。其中，乙型肝炎肝硬化3例，慢性乙型肝炎(中度)1例，慢性乙型肝炎(重度)1例。慢性乙型肝炎病程3～5年。幼年均患过水痘。
1.2 临床表现 本组5例均有乏力、纳差、黄疸，3例有脾大、腹水，其中1例病程中出现黑便。1例慢性乙型肝炎(中度)病程中出现阵发性搏动性右侧头痛，1例慢性乙型肝炎(重度)出现左下肢阵发性牵拉疼痛，体格检查直腿高抬试验(+)，分别误诊为偏头痛、坐骨神经痛。1例乙型肝硬化患者病程中出现间歇性右上腹部疼痛，体格检查Murph's(+)，2例乙型肝炎肝硬化出现发作性左前胸痛，分别误诊为胆囊炎、不稳定型心绞痛。疼痛发作至皮疹出现2～8 d，于疼痛对应部位出现成族的红色斑丘疹、水疱。5例患者，在疱疹出现后，及时使用泼尼松、阿昔洛韦、消炎痛等治疗，2周后，疱疹干涸、结痂。其中4例患者治疗5～6 d后疼痛减轻，1例患者(疼痛8 d后才出现疱疹)3个月后仍出现左下肢阵发性牵拉性疼痛，但疼痛减轻、节律减慢。
1.3 实验室及辅助检查 5例肝功能异常、血清HBsAg(+)、抗HBc(+)，其中，2例HBVDNA(+)。B超检查2例为慢性肝损害声像表现，3例为肝硬化、脾大、腹水，其中1例合并多发性胆囊结石。2例肝硬化患者疼痛发作时心电图检查Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移，T波倒置，此后多次复查心电图均正常。
2 讨论
带状疱疹是潜伏于人体感觉神经节的水痘带状疱疹病毒，经再激活后引起的皮肤损害，好发于免疫功能低下者。病初患者可出现低热、全身不适等症状，随后出现沿神经节段分布的皮肤感觉异常、灼痛、疼痛等，一般1～3 d后，患部皮肤出现成族的红色斑丘疹，继而出现成族水疱[1]。典型病例临床诊断并不困难，但在皮疹出现前易误诊。
2.1 发病因素 5例患者(3例为肝硬化，1例为慢性肝炎重度，1例为慢性肝炎中度)幼年患过水痘，病毒潜伏感染，由于患慢性肝病，致免疫功能低下，使潜伏病毒再激活，从而引起皮损发病。
2.2 误诊因素
2.2.1 病变部位非常态性 带状疱疹虽可发生于任何感觉神经分布区，但以脊神经胸段最常见，故皮疹部位常见于胸部，其次为腰、面部。非常见部位，皮疹出现前，仅凭疼痛，极易误诊。本组3例患者(1例肝硬化、1例慢性肝炎中度、1例慢性肝炎重度)，分别以右上腹部疼痛、右侧头痛、左下肢疼痛为首发症状，皮疹出现前，分别误诊为胆囊炎、偏头痛、坐骨神经痛，待皮疹出现后方确诊。
2.2.2 体检不够细致 本组2例患者(1例肝硬化、1例慢性肝炎重度)，疼痛症状明显时，体格检查分别为Murph's(+)、直腿高抬试验(+)，疼痛间歇时，再次行体格检查Murph's(-)、直腿高抬试验(-)，仅凭疼痛发作时体格检查结果作出诊断，从而导致误诊。
2.2.3 器械检查误导 1例肝硬化患者，右上腹部疼痛，B超检查合并多发性胆囊结石，结合发作时体格检查Murph's(+)，一度误诊为胆囊炎，抗感染治疗无效。2例老年肝硬化患者，出现阵发性左前胸痛，首次疼痛发作时心电图检查，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移，T波倒置，一度误诊为不稳定型心绞痛，此后多次心电图检查均正常，且抗心绞痛治疗无效，皮疹出现后方确诊。
2.3 后遗神经痛 带状疱疹患者早期诊断，及时使用糖皮质激素可有效预防后遗神经痛发生。本组1例患者在疼痛8 d后才确诊，病程超过1周，虽使用糖皮质激素，仍出现后遗神经痛，持续3月余。
2.4 防范处理 带状疱疹突出特征是显著的神经痛[1]，且常常发生在将要皮损的部位[2]。因此，临床上如出现不明原因疼痛，尤其是在免疫功能低下疾病基础上出现者，临床医生应高度警惕，考虑带状疱疹发生的可能性。在疼痛发作期与缓解期均应反复细致地作体格检查与相关的器械检查，尽早明确诊断，及时有效治疗，以免后遗神经痛发作[3]。
【参考文献】
[1] 窦晓光.水痘和带状疱疹[A].扬绍基,任 红,主编.传染病学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008.7579.
[2] 阎春林.带状疱疹[A].翁孟武,主编.皮肤病诊断与鉴别诊断[M].上海:复旦大学出版社,2007.251254.
[3] 王埃胜.带状疱疹后遗神经痛112例临床分析[J].中国皮肤性病学杂志,2008,22(2):125.
