窄谱中波紫外线照射治疗寻常型银屑病临床观察及相关因素分析

　　作者：张景龙,白雪,张楠　　作者单位：102401 北京市房山区良乡医院皮肤科

　　【关键词】 窄谱UVB疗法 银屑病 相关因素

　　窄谱中波紫外线(NBUVB)是皮肤科目前临床治疗多种慢性炎性疾病常用手段之一，我科自2006年始应用NBUVB治疗寻常型银屑病300余例，现将104例资料完整的患者治疗情况总结如下，以探讨银屑病NBUVB治疗效果及相关因素。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　104例均为寻常型银屑病患者其中男62例，女42例;年龄9～85岁，平均年龄(47±18)岁;病程2个月～36年，平均病程(13±6)。病情稳定，无光敏性疾病史，无肝、肾功能损害等严重内脏疾病，无活动性肺结核、无白内障病史，非妊娠、哺乳期女性。3个月内未进行任何光疗和光化学治疗，2个月内未曾接受过激素、免疫抑制剂治疗。其中18例为首次发病。银屑病皮损严重程度指数(PASI)评分：10.8～44.1分，平均(27±9)分。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗方法：采用德国Waldmann公司UV236B型NBUVB治疗仪，依照Fitzpatrick皮肤日光反应类型(中国人皮肤为Ⅲ、Ⅳ型)照射起始剂量选择为0.5 J/cm2，每周2～3次，以8周为观察周期。增量方法：无红斑产生增加20%;轻微红斑反应增加10%;边界清晰可辨、无症状的红斑反应，停止治疗1次，然后同剂量照射，以后每次增加不大于10%;疼痛性红斑性反应或水肿、水疱，停止治疗直到恢复，然后减少原照射剂量50%，以后每次增加量不大于10%。照射治疗过程中佩戴UV防护墨镜，接受全身照射者须穿短裤以保护生殖器部位，治疗期间嘱患者避免过度曝晒。

　　1.2.2 疗效评价：采用PASI(psoriasis area and severity index)评分方法(在计算总分时头部评分不计在内)。疗效判断：要求患者随访前24 h内不洗澡。痊愈或基本痊愈为治疗后皮损完全消退或PASI评分下降90%以上;显效为评分下降60%～89%;进步为评分下降20%～59%;无效为评分下降19%以下。有效率=(痊愈例数+显效例数)/合格病例数×100%，见文献[1]。

　　1.3 统计学分析

　　应用SPSS 11.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 治疗效果

　　104例寻常型银屑病患者经过8周NBUVB照射治疗临床痊愈30例，显效27例，有效率54.81%。

　　2.2 性别比、年龄与疗效比较

　　本组患者NBUVB照射治疗中观察到疗效与性别关系不明显，与年龄(将患者以20、50岁为点分为3组)关系密切。不同性别患者疗效差异无统计学意义(P>0.05)。年龄与疗效相关性非常显著(r=0.586，P=0.000)。3组中≤20岁和21～50岁分别与>50岁比较，差异有统计学意义(P<0.01)，而这2年龄段比较差异无统计学意义(P>0.05)。另外，18例初次发病患者照射治疗效果明显，其中临床痊愈12例，6例显效治疗效果明显优于反复发作患者。不同性别、年龄患者治疗效果比较例.注：与>50岁比较，*P<0.01

　　2.3 远期疗效

　　由于时间所限104例患者中仅对57例有效患者中44例进行了1年随访，其中复发21例(47.7%)，第二年同一季节复发9例，因上呼吸道感染复发5例，在治疗后1～5个月因家庭、工作中琐事引发不良情绪而复发7例。

　　2.4 不良反应

　　104例治疗过程中68例(65.4%)出现皮肤干燥现象，其他不良反应依次为：色素沉着21例、红斑16例、瘙痒7例。全部300余名患者中发生光敏反应3例，双下肢水肿出现1例，未见其他严重不良反应。

　　3 讨论

　　3.1 治疗效果

　　波长311 nm中波紫外线可达真皮的浅中层，研究认为NBUVB可以通过调节皮肤免疫系统来发挥其对多种皮肤病的治疗作用[2]。银屑病患者存在T淋巴细胞亚群比例失衡等免疫功能异常现象。UVB照射被表皮细胞细胞核中DNA吸收，形成光聚物嘧啶二聚体从而抑制DNA合成，上调肿瘤抑制基因产物P53的表达，缩短银屑病表皮形成细胞周期，同时通过诱导前列腺素的释放、改变细胞因子的表达和释放[3]等多种途径抑制患者表皮细胞增值分化，从而达到缓解临床症状的作用。本研究104例患者经8周照射治疗痊愈率28.85%、有效率53.81%，低于国内多数临床报道，与刘巧等[4]观察结果相似，可能是由于本组患者治疗时除皮肤干燥者给予润肤剂(凡士林)外均未使用外用药物有关。

　　3.2 相关因素

　　有人观察到NBUVB治疗效果与年龄、性别等多种因素关系密切[5]。研究中观察到年龄小的患者疗效明显优于年龄大者，随着年龄的增加疗效逐渐下降，特别是50岁以上患者疗效明显下降。本组中有18例患者为初发病例治疗效果良好，8周内12例临床痊愈、6例明显见效并在后续的治疗中陆续痊愈，显示初发患者对NBUVB照射敏感性较高。有人认为男性治疗效果优于女性，本研究未观察到男女患者疗效差异性，可能与样本量有关[5]。从本研究中观察到年龄、初/复发、感染、情绪、病程长短、是否正规治疗等因素对于判断治疗效果有一定的参考意义。

　　3.3 远期疗效

　　关于远期疗效报导不多，有人追踪了256例治愈病例，1年后复发率16.79%[6]。本研究中患者的复发率明显高于这一比例。由于时间所限笔者仅对部分病例进行了1年随访，结果复发率达47.7%。有的患者在治疗过程中已消退的部位就开始有新疹出现，往往消退越快的部位复发越快，有的患者诉皮损消退后仅能维持1～2个月时间就又有新疹出现，再次照射治疗仍有效，缓解后仍会复发。在与患者的访谈中了解到其复发与上呼吸道感染、季节、精神状态等因素关系密切。

　　3.4 不良反应

　　UVB治疗不良反应常见的有：皮肤干燥、红斑、瘙痒、灼痛、色素沉着，少见的有水疱等，一般在24 h内反应最强烈。本组患者中不良反应发生频率最高的是皮肤干燥，一般使用润肤剂后可以缓解。治疗过程中会产生一定量的色素沉着斑，治疗结束后多数会很快自行消退，有的则会持续一段时间。有报道在治疗后即刻外用皮质类固醇激素药膏可以有效地抑制色素沉着斑的出现[7]。个别患者由于对光比较敏感可以在治疗时诱发新的皮损出现[8]，本研究中300余例患者中有出现光敏反应3例，他们原无紫外线过敏史，治疗开始有效，一段时间后发生过敏反应，部分已消退的皮损重新出现或现有皮损不断加重，最终放弃治疗。有1例患者治疗开始后1周出现双下肢水肿，经详细追问病史患者为尝试照光治疗刻意隐瞒肾病史，后退费转肾病科治疗。

　　3.5 局限性

　　UVB治疗存在一定局限性，如需要一定设备、需要规律到门诊治疗等为患者日常治疗带来不便。另外，有人对NBUVB照射的免疫调节作用提出置疑，认为其作用机制主要在于对皮肤局部的影响而非系统作用[9]。临床观察NBUVB对患者免疫调节作用远远无法与患者精神神经因素作用相比，近年来有些学者认为银屑病应归属心身性疾病[10]，国内外大量基础研究阐述了银屑病发病的精神神经免疫机制，认为不良的精神状态可以影响神经、内分泌和免疫系统。上呼吸道感染是诱发和加重银屑病的另一个重要因素。

　　目前，银屑病治疗有效的方法很多，NBUVB治疗临床疗效显著、不良反应少，值得临床推广，但是临床观察NBUVB照射治疗可以加速皮损消退、减轻临床症状却不能防止复发。患者在照射治疗的配合一定的外用药物，同时结合从自身的生活方式中寻找病因，积极调整不良生活方式会取得更加好的近期和远期疗效。

　　【参考文献】

　　1 杨海珍，段周英，关欣，等.改良PUVA疗法治疗慢性斑块性银屑病疗效分析.中国麻风皮肤病杂志，2004，20：513514.

　　2 杨宝琦，赵娜，张福仁.银屑病光疗和光化学疗法的研究进展.中华皮肤科杂志，2005，38：195.

　　3 楚瑞琦，王冬云.银屑病的光学及光化学疗法研究进展.中国皮肤性病学杂，2004，18：54 55.

　　4 刘巧，土爱民.NBUVB配合中药汽疗内服治疗寻常性银屑病疗效观察.中国皮肤性病学杂志，2005，19：5658.

　　5 刘劲松，王红，王郧莲，等.光疗与光化学疗法治疗寻常性银屑病临床疗效观察.临床皮肤科杂志，2005，34：258259.

　　6 李振守，李慧芳，苏娜，等.NBUVB治疗寻常型银屑病328例疗效观察.中国麻风皮肤病杂志，2007，23：387.

　　7 神野羲行.不同时间外用皮质类固醉对UVB致色素沉着抑制作用的定量分析.国外医学皮肤性病学分册，1998，24：248.

　　8 杨平.阿维A治疗导常型银屑病的疗效评价.中国基层医药，2008，15：681.

　　9 Dawe RS，Cameron H，Yule S，et al.UVB phototherapy clears psoriasis through local effects.Arch Dermatol，2002，138：10711076.

　　10 J Koo JY，Do JH，Lee CS.Psychodermatology.J Am Acad Dermatol，2000，43：848853.