带状疱疹后神经痛的治疗

　　作者：刘春梅,赵桂香,张红岩,李惠敏　　作者单位：河北大学附属医院皮肤科,河北 保定 071000

　　【关键词】 带状疱疹后神经痛;治疗

　　带状疱疹后神经痛(PHN)是指带状疱疹皮损消退后，受累区皮肤疼痛持续3个月以上，因其发生率高(9%～13%带状疱疹患者可出现带状疱疹后神经痛、60岁以上老龄患者带状疱疹后神经痛发病率可高达50%～75%〔1〕)、持续时间长(可达3.5年)。迄今仍有50%的带状疱疹后神经痛患者未得到合理、有效的治疗〔2〕，所以其治疗尤为重要，现综述如下。

　　1 全身药物治疗

　　1.1 非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)

　　去痛片、芬必得、消炎痛等能减少部分患者的疼痛。

　　1.2 三环类抗抑郁药(TCAs)

　　除了治疗抑郁症外还用于多种神经痛的治疗〔3〕，它不仅能改善患者的抑郁状态，而且通过阻断去甲肾上腺素和5羟色胺的再摄取而减轻带状疱疹后神经痛患者的疼痛。主要包括阿米替林、地昔帕明、去甲替林等，其中阿米替林对带状疱疹后神经痛疗效确切，较为常用，每日的平均镇痛量为75 mg，青年人起始剂量为25 mg,老年人为10 mg，起效时间1～7 d，若无效可加至出现不良反应前的最大剂量。三环类抗抑郁药的不良反应有嗜睡、口干、便秘、体重增加、直立性低血压、心脏传导阻滞等。禁忌证为青光眼、前列腺肥大、急性心梗。

　　1.3 抗癫痫药

　　在慢性伤害性疼痛治疗是作为镇痛佐剂应用的，而在带状疱疹后神经痛及其他神经源性疼痛治疗应视为一线药物。其主要作用在于通过各种不同的途径抑制受损的初级感觉神经元及其轴突异位冲动的产生和传入。主要有卡马西平、苯妥英钠，加巴喷定是新一代的抗癫痫药，其治疗带状疱疹后神经痛疗效确切〔4〕，被认为是目前治疗带状疱疹后神经痛最有前途的药物之一。其主要机制是减少谷氨酸能神经的传导，改善GABA能神经的传导，与电压依赖钙离子通道相结合，阻止钙离子的内流〔5〕。剂量：200～600 mg/次，一日3次。不良反应主要有头晕、嗜睡、共济失调，一般2～3 w后消失。

　　1.4 麻醉镇痛药

　　此类药物通过激动中枢阿片样受体发挥止痛作用。主要包括吗啡、二乙酰吗啡。副作用有便秘、呼吸抑制、恶心、呕吐、耐受、欣快及成瘾。曲马多是一种人工合成的弱效阿片类受体激动剂和单胺类去甲肾上腺素和5羟色胺重摄取抑制剂，治疗带状疱疹后神经痛疗效确切，且持续用药6 w安全可靠。剂量100～600 mg/d。副作用为恶心、呕吐。

　　1.5 抗心律失常药

　　机制为阻止Na+通道，降低外周伤害感受器的敏感性和中枢神经系统的兴奋性而达到镇痛作用。代表药物有利多卡因、美心律。用法：静脉输注利多卡因0.5 mg•kg-1•d-1,2 h以上滴完〔6〕。美心律100 mg tid 口服。禁用于心脏传导阻滞者。

　　1.6 N甲基

　　D天冬胺酸受体拮抗剂(NMDA) 可改变异常的中枢神经系统的痛觉活动，显著减轻疼痛，但不良反应多〔7〕，一般不作首选。

　　1.7 神经营养药

　　维生素B1 、维生素B12口服或肌注，营养受损的神经达到止痛作用。甲钴胺制剂是不同于普通辅酶型B12的另一种辅酶型B12，有很好的神经营养和修复作用。其修复机制是增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成及促进髓鞘生成。

　　1.8 中药

　　国内张俊英报道〔8〕刺五加注射液40 ml,丹参注射液16 ml加10%葡萄糖注射液500 ml静脉滴注1次/d。高乌甲素为中药乌头的镇痛有效成分，高乌甲素注射液4～8 mg肌注或入液静点，有较好的镇痛效果。

　　1.9 其他

　　1.9.1 神经妥乐平

　　是从牛痘疫苗接种后的家兔炎症皮肤组织中，提取的非蛋白性生物活性物质，其镇痛作用是通过中枢神经系统内镇痛机制之一的下行性抑制系统产生的激活作用得以实现的。用法：皮下、肌肉或静脉注射3.6 U，1次/d。不良反应：偶有肝肾功能异常、皮疹等。

　　1.9.2 复方甘草酸苷

　　是以β甘草酸为主要成分的复方制剂，具有抗病毒、抗炎、免疫调解及类固醇样作用。用法：复方甘草酸苷80 ml静点，1次/d，15 d为1疗程〔9〕。不良反应：轻度水肿、电解质紊乱。

　　2 局部药物治疗

　　2.1 利多卡因制剂

　　Davies等〔10〕报道5%利多卡因贴剂能有效的缓解带状疱疹后神经痛，尤其是触诱发痛，且具有较少的全身副作用和其他药物的相互作用。Lseki等〔11〕报道10%利多卡因霜局部应用治疗23例亚急性带状疱疹和28例带状疱疹后神经痛患者，治愈率为21.6%，未发现有毒副反应。

　　2.2 辣椒素制剂

　　辣椒素是从刺激性的红辣椒中提取的，被用于疼痛、瘙痒以及炎症的局部治疗，其作用机制是通过选择性兴奋周围神经C纤维引发P物质的释放，长期应用使神经末梢的P物质和其他神经递质贮存耗竭，从而减少或消除疼痛刺激从周围神经到中枢神经的传递。在减轻患者疼痛的同时，还有一定的镇静作用。推荐浓度为0.025%～0.1%不等。主要副作用为局部皮肤的灼热感。

　　2.3 阿片类药物

　　多瑞吉贴剂，主要成分是芬太尼，为脂溶性合成阿片类药物，制成经皮肤吸收的贴剂，可缓慢释放72 h。芬太尼透皮贴剂需要12～14 h充分发挥镇痛作用，在此期间可胃肠外补充速效吗啡制剂。禁用于18岁以下未接触过阿片类药物者及对其黏附剂、阿片类药物过敏者。

　　2.4 非甾体类抗炎药

　　阿司匹林溶于氯仿、乙醚或其他溶媒可缓解带状疱疹后神经痛，但对皮肤黏膜有刺激;吲哚美辛热敷便于应用，但大面积可经皮吸收而致胃肠道反应;1%双氯芬酸即扶他林可减轻急慢性炎症，对带状疱疹后神经痛有效。

　　3 神经阻滞

　　1929年首先由Wood报道，普鲁卡因眶上神经注射对眼部的带状疱疹后神经痛有效，此后局部麻醉药皮下局部浸润、硬膜外、椎旁神经阻滞被应用于带状疱疹后神经痛。

　　3.1 局部浸润

　　以0.2%～0.25%布比卡因(加入地塞米松5～10 mg或醋酸甲基泼尼松龙25～50 mg,疼痛缓解后逐渐减量停用)皮下浸润，每周2～3次，疼痛缓解后每周1次，通常5～10次为1疗程。

　　3.2 椎旁神经阻滞

　　带状疱疹后神经痛是神经根受累造成，椎旁神经阻滞可有效的缓解疼痛。常用0.2%～0.25%布比卡因(加入地塞米松5～10 mg或醋酸甲基泼尼松龙25～50 mg)，开始每周2～3次，逐渐减为每周1次。用于胸腰骶部带状疱疹后神经痛。

　　3.3 硬膜外阻滞

　　常用局麻药、靖甾体类药物、维生素B12。用于胸腰骶部带状疱疹后神经痛。吕志瑞等〔12〕报道采用硬膜外连续泵注射局麻药复合液(0.75%布比卡因20 ml吗啡5 mg、氟哌利多2.5 mg、地塞米松10 mg，加生理盐水至100 ml)，泵流量为2 ml/h,追加量为0.5 ml/次，追加最小间隔时间为15 min，持续用药2～5 d，用药期间及停药后无疼痛发作，随防1～6月无复发。

　　3.4 交感神经阻滞

　　常单纯用局麻药。石平荣等〔13〕报道星状神经节阻滞治疗43例带状疱疹后神经痛，其中胸神经18例，三叉神经10例，腰神经8例，颈神经4例，骶神经3例。以1%利多卡因8～15 ml阻滞。治疗组疼痛缓解满意率75.0%，对照组疼痛缓解满意率42.1%，有统计学差异。

　　4 神经毁损

　　对难治的带状疱疹后神经痛采用各种疗法不能达到缓解疼痛的目的时，可采用神经化学毁损方法，常用药物有：乙醇、酚甘油、丝裂霉素、盐酸阿霉素、亚甲蓝等。神经阻滞治疗技术要求高，有一定的危险性，要慎重操作，防止并发症。

　　5 物理疗法

　　包括电疗法、光疗法(红外线、紫外线、激光)、超声波疗法、磁疗法、蜡疗法等。其中氦氖激光治疗带状疱疹后神经痛应用广泛。氦氖激光属于低功能激光，可穿透组织10～15 mm。其作用机制:①改善皮肤微循环，促进皮肤毛细血管的新生，促进纤维母细胞和上皮的生长，从而促进皮肤黏膜愈合。②增强巨噬细胞的吞噬能力，提高细胞免疫功能。③增加细胞的通透性和酶的活性，减轻炎性水肿，促进炎症细胞消散。④激活人体内啡肽，并与吗啡受体结合而达到止痛效果。Harke等〔14〕报道用脊髓电刺激治疗28例带状疱疹后神经痛有23例得到明显缓解和治愈。Ozawa等〔15〕用利多卡因和醋酸强的松龙离子电透入治疗顽固性带状疱疹后神经痛197例，其中90.9%的患者治疗后疼痛明显减轻。

　　随着人口的老龄化，带状疱疹及带状疱疹后神经痛发病逐年增多，目前带状疱疹后神经痛的治疗方法主要有：①抗抑郁药;②抗癫痫药;③阿片类药物;④抗心律失常药;⑤局部麻醉药;⑥辣椒素⑦神经阻滞、神经毁损;⑧物理疗法等。

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