46例下肢皮肤慢性溃疡门诊活检临床病理分析
发表时间：2011-06-10 浏览次数：534次
作者：王立宏 管春鸾 作者单位：1.商洛市中心医院，陕西 商洛 726000;2.商洛市商州区医院，陕西 商洛 726000
【摘要】 目的：探讨下肢经久不愈性溃疡临床发病机制，为临床医生提供确切治疗方案。方法：46例门诊活检标本，石蜡切片，HE染色，显微镜检查。结果：46例临床下肢皮肤慢性溃疡中，恶性肿瘤及不典型增生并恶性变病例占发病的60%。结论：浅表性皮肤慢性溃疡性改变发病机制复杂多样，经久不愈性溃疡经活检证实恶性肿瘤发病占很高比例，门诊早期取活检对于明确诊断，早期积极治疗具有重要指导作用。
【关键词】 下肢皮肤溃疡 活检 诊断 经久不愈 发病机制 石蜡切片 癌变 病理学
下肢体表易受外伤，尤其是足跟，加上摩擦多，常因皮肤溃烂就诊，但其中部分患者经久不愈，门诊活检病理报告为恶性肿瘤的比例较高，还有一部分因癌转移至腹股沟淋巴结而就诊，另有一少部分患者最初活检病理报告溃疡伴边缘局灶性鳞状上皮异型增生，建议密切随诊，但并未引起重视终导致癌变者。我们收集46例门诊活检标本，常规石蜡切片、染色。对其临床表现及病理诊断进行比较分析，旨在探讨肢体浅表性溃疡临床及病理发病机制，组织学改变，拓宽临床医生诊断思路，以加深对本病的认识，为及时诊断，尽早治疗提供依据。
1 材料与方法
1.1 临床资料
46例均来自商洛市中心医院2003年7月至2006年7月外科及皮肤科门诊手术活检标本，患者年龄22岁～83岁，平均年龄52岁，女19例，男27例，发生在足部25例，临床表现为皮肤局限性、浅表性溃烂、出血，部分患者形成隆起性结节，大小6 cm×5 cm×0.5 cm至0.5 cm×0.3 cm×0.2 cm，与周围组织界限不清，伴或不伴有疼痛。病史从几周到几年不等，最长1例病史10 a，部分患者有外伤史或感染史。临床诊断多为表浅性皮肤慢性溃疡、炎性包块性质特定，慢性骨髓炎伴皮肤溃疡、恶性黑色素瘤等，较为笼统，不便于进一步治疗。
1.2 方法
10%甲醛或95%酒精固定，石蜡包埋，HE染色，光镜检查，可疑病例连续深切片。
2 结果
2.1 巨检
皮损常呈浅表溃疡，也可早期为小结红斑，逐渐扩大而形成不规则外形，表面可有鳞屑、暗红色斑片，溃疡大小不一，由5 cm×3 cm到直径0.3 cm，周围边缘宽，硬而隆起，基底由暗红色硬痂覆盖，溃疡面高低不平，易出血，有的损害面明显增生呈菜花样，也可呈疣状和蕈状或形成结节呈息肉状，也可表现为皮肤慢性脓肿。
2.2 镜检 见表1。表1 46例患者的镜检结果(略)
11例慢性溃疡伴肉芽组织形成，10例鳞状细胞癌，溃疡边缘鳞状上皮细胞呈团块状不规则向真皮内增生，细胞可见轻到高度异型增生，核染色质增多，细胞间桥消失，细胞角化不良并可见不典型核分裂等，根据异形性，鳞状细胞与分化的鳞状细胞比例多少及肿瘤组织浸入的深度而分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。5例慢性溃疡边缘鳞状上皮轻度—高度异型增生，取材浅表，不能排除癌变者，建议再次活检并临床密切随访。4例慢性骨髓炎引起的瘘管周围皮肤溃疡，鳞状上皮局灶性高度异型增生癌变。6例恶性黑色素瘤，表皮内可见单个或成巢异型黑色素细胞，体积大，不规则，染色质增多，核分裂易见，分化好的瘤细胞胞浆中可见黑色素。真皮和表皮交界处瘤细胞增生，可穿破基底膜，浸入真皮，与真皮色素瘤细胞融合形成一片，瘤细胞以上皮样和梭形细胞为主。2例鲍温氏病显示表皮角化过度伴角化不全和棘层肥厚。上皮角增长变深，致使乳头狭窄，整个表皮排列紊乱，许多细胞呈高度不典型性，常见到含有成簇胞核的多核瘤巨细胞，个别细胞核嗜酸性，核染色深呈恶性角化不良，鲍温氏病表皮及基底细胞层完整，PAS染色示完整性基底膜区，真皮上部常有中等量慢性炎细胞浸润。2例放线菌病慢性脓肿找到霉菌菌落(硫磺颗粒)Grm染色(+)，抗酸染色(-)，硫磺颗粒呈圆形或卵圆形小体，一般直径为100 um～300 um中心深兰色分支状菌丝，周围为伊红色放射状排列的杵状体，一般长12 um，宽3 um。结核1例可见典型结核结节及干酪样坏死。2例转移性腺癌，示真皮内可见大小不等瘤细胞团，呈腺样结构，与表皮不相连伴有纤维变性，无明显炎症反应。皮脂腺癌1例，真皮内肿瘤组织形成小叶状，可见明显的皮脂腺细胞，部分瘤细胞可见高度异型性，分裂象多，瘤细胞含脂质，间质中有炎细胞浸润，多形性横纹肌肉瘤1例，主要成分为大梭形细胞及带状细胞，多形性明显，可单核或多核，可见各种奇异的瘤巨细胞，如蝌蚪状细胞、网球拍状及蜘蛛状细胞等，免疫组化细胞内Myoglibin及Myosm呈阳性反应。黏液脂肪肉瘤1例，瘤细胞为星芒状及小梭形，并有呈泡沫或印戒状的脂肪母细胞，其间有丰富的分支状毛细血管及黏液样基质。
3 讨论
发生于下肢的慢性浅表性溃疡，若经临床积极治疗不愈者，要及时取活检，进一步明确诊断。本组46例病检结果提示，皮肤慢性溃疡病例中鳞状细胞癌、黑色素瘤等恶性肿瘤男性发病高于女性，其中40岁以上年龄组发病率高。本组病例中24%为慢性溃疡伴肉芽组织修复形成，临床一般治疗可愈合，部分患者为特殊性炎症如结核等，只要明确诊断，对症治疗即可治愈，但60%患者经病理确诊为不同类型肿瘤或具有恶性潜能，要求临床医生对患者立即采取积极有效治疗，或者提醒患者高度重视，以免延误病情。
本组病例中鳞状细胞癌占比例25%，主要为高分化癌。据文献报道，鳞状细胞癌是一组由增生范围超过原位癌的不典型鳞状细胞构成的肿瘤，浸润真皮或超过真皮，包括转移至其它部位时才能诊断[1]。鳞状细胞癌在较长时间内其浸润仅限于真皮层，一旦穿透真皮层，即能很快转移到区域淋巴结。下肢常转移到腹股沟淋巴结[2]。本组2例腹股沟淋巴结鳞癌转移，原发灶均在足部皮肤。另有文献报道鳞状细胞癌生物学常表现惰性，统计学上无转移危险。鳞状细胞线性或单个浸润，提示其预后不良，病理医生应在诊断报告上注明癌及其浸润深度、范围。2例鲍温氏病临床并不常见，该病发生于暴光部位肢体，也称为“鲍温样日光角化病”其临床特征为较大的红斑，外形不整齐，斑块表皮溃烂、不痂，本病系表皮鳞状细胞癌或原位鳞癌，不是癌前期皮肤病[3]，治疗以局部切除或辅以放疗。据Grahcm等统计约11%患者多年后可发展成浸袭性鳞状细胞癌[4]，一旦浸入真皮则局部甚至内脏转移的可能性就很大。临床处理除切除肿块外，还应放疗、化疗。6例浅表扩展性黑色素瘤，分别位于小腿、足部及趾甲下，病史长，生长较慢。4例为长期慢性骨髓炎瘘管而致皮肤溃疡。5例慢性溃疡伴边缘鳞状上皮轻度至重度异型增生，经随访0.5 a～2 a，有2例发生癌变。另外皮脂腺癌、多形性横纹肌肉瘤及黏液脂肪肉瘤各1例，由于及时得到确诊，均进行积极有效的临床治疗。
本组46例病例临床绝大部分诊断皮肤浅表性溃疡，有明确诊断者仅占20%，且诊断较模糊，不利于患者进一步积极有效治疗，致使部分肿瘤患者漏诊、误诊，延误有效治疗。笔者以为对可疑患者，在溃疡面做印片进行脱落细胞检查或直接取溃疡边缘组织活检，应为本病最有效诊断手段之一。
【参考文献】
[1]弗莱彻(美).肿瘤组织病理学[M].山东科学技术出版社，2001，1：834835.
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[3]刘彤华.诊断病理学[M].北京人民卫生出版社，1994：971.
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