痤疮的激光治疗

　　作者：孙仁山，伍津津，鲁元刚，杨宏珍，贺阳 作者单位：第三军医大学第三附属医院，重庆 400042

　　【摘要】在痤疮治疗中，光疗法是一种新兴的疗法，本文主要综述近年来国内使用激光治疗痤疮的情况，为开展激光治疗提供借鉴。另外介绍了光动力治疗痤疮和射频治疗痤疮的基本原理。

　　【关键词】 痤疮 激光 治疗

　　在痤疮治疗中，光疗法是一种新兴的疗法，主要有可见光疗法、光动力学疗法及激光疗法等。相对药物而言，光疗法具有起效快、疗程短、不良反应少等优点。现主要综述近年来国内使用激光治疗痤疮的情况。

　　1 1 450 nm 半导体激光

　　卢忠等应用1 450 nm半导体激光对44例中、重度痤疮患者进行一侧面部治疗，激光光斑为6 mm，剂量为8 J/cm2～12 J/cm2，动态冷却(DCD) 时间为20 ms～30 ms。结果:治疗3、4 次后，痤疮皮损分别减少67.3%与88.1%,与对照侧相比,差异有统计学意义。术后局部无色素沉着[1]。杨青等采用随机对照的临床试验。A组采用1 450 nm激光治疗,同时外用1 %克林霉素磷酸酯溶液剂和0.025%维A 酸乳膏治疗,B组口服维胺酯联合外用药物治疗同A组,C组单纯使用外用药物治疗。治疗2周、4周和6周末观察疗效及不良反应。结果:A组疗效与B组疗效无显著差异,A组、B组与C组疗效均有显著差异。作者认为，1 450 nm激光联合外用药治疗中度寻常性痤疮疗效较好,与口服维胺酯联合外用药治疗疗效相当,且无明显不良反应[2]。

　　2 CO2 激光打孔治疗痤疮

　　CO2 激光打孔的优点在于:CO2激光对粉刺、脓疱的处理,较之传统的暗疮针治疗,具有引流更彻底,炭化更完全,皮损消退快及不易使炎症扩散等优点,可使粉刺和脓疱迅速消失。冯小剑和刘庆刚对48例患者治疗，以CO2激光(上海嘉定光学仪器大制造,功率0 W～15 W) 对黑头粉刺、白头粉刺及脓疱性损害逐个中央打孔结合药物，经过连续4周的治疗,48例痊愈34例(71%)，显效8例(17%)，有效4例(8%)，无效2例(4%)，总有效率96%[3]。邢勇君和江伟英针对面部囊肿性痤疮患者60 例,采用武汉产10W  Ⅱ型二氧化碳激光机，波长10. 6 μm， 输出功率0 W～10 W，连续可调,光斑直径0. 2 mm～0. 5 mm。术前常规消毒局部皮肤,以2 %普鲁卡因局部浸润麻醉。术时左手将囊肿捏起,光针与囊肿表面垂直,在囊肿中心聚焦气化一直径1 mm～2 mm 小孔,穿透囊壁后去焦痂再继续气化3 s～5 s,然后挤压囊内物质,使脂质从小孔溢出。挤压干净后用蚊式血管钳夹住囊壁边摇边拉,囊壁全部拉出后在小孔涂2.5%碘酊后盖敷料包扎。注药组30 例,采用强的松龙混悬液囊肿内注射,1次/周。囊肿直径0.5 cm～1.0 cm注射1次,1.1 cm～2.0 cm注射2次，>2.0 cm注射3次。两组患者均在治疗3个月后复诊判定疗效。激光组治愈23例,囊肿消失,无瘢痕及明显凹陷;显效4 例,囊肿消失,留有轻微瘢痕或凹陷;好转3例,囊肿未消失但直径缩小≥50%，治愈率77%，有效率100%。注药组治愈14例,显效6例,好转4例,无效6例,囊肿未消失,直径<50%，治愈率47%，有效率80%。经统计学处理,χ2=4.44、4.63，P<0.05，差异均有显著性,激光组疗效优于注药组[4]。其他作者也有类似报告[5，6]。

　　3 长脉冲激光治疗重度痤疮

　　吴学清自2002 年12 月开始采用CoolTouchⅢ型钕: 钇铝石榴石(NdYAG) 激光治疗重度痤疮，取得较好的效果。共观察130例，男67例，女63例;年龄16岁～29岁，平均年龄19岁;病程1 a～5 a。其中脓疱型痤疮73例，囊肿型痤疮57例。每次治疗时间30 min，治疗间隔2周。其中87例患者经10次治疗皮损修复，43例患者经15次治疗皮损修复。本组患者经1 a～3 a追访，其中17例患者愈后1年出现复发，复发时皮损的面积、数量均较首次发病时减轻[7]。

　　4 超脉冲CO2 激光磨削术治疗痤疮瘢痕

　　苑凯华等应用超脉冲CO2 激光行痤疮瘢痕磨削术98 例,取得了良好的效果。超脉冲CO2 激光机,激光脉宽为500 μs，峰值功率为500 W,每个脉冲能量为250 mJ 。可发射连续波及脉冲波两种激光,连续波功率015～100 W,脉冲波能量2 mJ～500 mJ，功率1 W～100 W,频率2 Hz～100 Hz。有012 mm、110 mm、310 mm手具及特殊的电脑图形发生器(computer pattern generator， CPG) 等多种手具配套使用。其中CPG为激光皮肤除皱术及瘢痕磨削术的专用手具。治疗时术区涂5 %EMLA 麻醉软膏约1 h，个别病例可配合使用神经阻滞麻醉。选用CPG手具,012 mm、110 mm 及310 mm手具,根据瘢痕的不同形状及不同部位选择不同的电脑图形进行磨削,选用CPG手具时激光能量参数为:200 mJ～220 mJ，175 Hz～200 Hz，用110 mm，310 mm手具时激光能量参数为:75 mJ～100 mJ，45 Hz～75 Hz，治疗时根据反应可作适当的调整。笔者认为痤疮瘢痕有多种类型,凹陷性瘢痕最为常见,系激光治疗的首选适应证,较深的凹陷性瘢痕可在CPG手具磨削后用310 mm，110 mm 手具进行“点磨”,即将瘢痕周围的“坎”进行重点磨削,达到改善瘢痕视觉效应的结果,而结节性痤疮、聚合性痤疮及恶病质性痤疮常形成壁厚的结节状增生瘢痕,不适于激光治疗[8]。

　　5 氦-氖激光

　　孙丽红观察氦-氖激光耳穴照射加针灸治疗寻常型痤疮的临床疗效,68 例寻常型痤疮患者随机分为观察组(36 例,以氦2氖激光耳穴照射加针灸治疗) 和对照组(32 例,单纯针灸治疗) 。结果:观察组治愈率为77.8%，对照组为46.9%,P<0.05。提示氦2氖激光耳穴照射加针灸治疗寻常型痤疮疗效确切[9]。宋雪英等报道134例结节囊肿性痤疮患者分为两组。对照组30例采用口服和外敷药物治疗。观察组104 例采用口服和外敷的同时应用氦氖激光照射治疗。4个疗程后,两组进行疗效比较。结果:观察组和对照组治愈率分别为62.50%(65/104)、26.66%(8/30)，治愈天数分别为12.3 d、17.4 d，两组比较差异均有显著性(P<0.01)，没有观察到副作用发生[10]。庄建宣采用中药加激光治疗痤疮20例，HeNe激光局部照射,治疗痤疮患者20例,取得了满意效果[11]。

　　6 激光针刀为主治疗痤疮

　　激光针刀治疗以针灸理论为基础,采用激光针刀治疗，激光针刀发挥了针刺的作用，使肺胃营血热邪得以宣泄，激光针刀的横行疏通切割，以有效阻断电生理传导通路异常放电,有效地减少了炎性物质的释放。氦氖激光直接照射治疗部位，增加了物理效应，进一步增强了抗炎作用。科学之友报告激光针刀为主治疗痤疮的临床疗效。治愈98例,好转55例,无效5例,总有效率96.8%。笔者认为激光针刀为主三联疗法治疗痤疮临床疗效尚好。

　　7 CleartouchTM痤疮光热治疗仪

　　CleartouchTM使用光和热两种作用杀死痤疮丙酸杆菌。其热作用还使毛孔扩张，使更多的氧进入毛孔。蓝光可以发射大量能量，穿透位于表皮下0.5 mm毛囊，红光可以穿透位于皮下10 mm毛囊。CleartouchTM痤疮治疗仪发出介于蓝光与红光之间的绿色光，选用最佳的能量和穿透深度，以达到更快的临床效果。苏芳等治疗4次～8次，观察追踪2个月，总有效率为88.23%。痤疮囊肿及结节经过局部注射药物及光热联合治疗，囊肿迅速消退，结节迅速变软、缩小、变平[12]。

　　8 冷触激光治疗痤疮瘢痕

　　冷触激光(Cool Touch II Nd∶YAG) 是最新的除皱方法之一,具有肯定的疗效和轻微副作用,如表面不受损伤,只是轻度疼痛和红肿,1 h 左右消退。冷触激光原理为发出1 320 nm 波长激光,可被胶原蛋白中的水分吸收,刺激真皮层的成胶原细胞,使胶原蛋白再生,新的胶原蛋白数量增多,呈有序排列,从而增加皮肤弹性,皱纹得以舒展平整。皱纹分为动力性和静力性两种,动力性皱纹指颜面表情肌经常重复收缩而形成的沟纹;静力性皱纹系皮肤松弛而导致的凹纹和皱褶。郑锐等报告治疗额、面部痤疮瘢痕51 例。痤疮瘢痕痊愈43例;显效5例;有效3例。冷触激光具有两个独特的功能,即DCD 动态冷却系统装置及红外线感应装置。低温冷却可使表面不受损伤,红外线感应装置在皮肤达到一定温度时,自动停止激光发出。因不损伤表皮,所以非常安全,治疗后无色素沉着现象[13]。

　　9 强脉冲激光

　　奚鑫和潘永年用光子痤疮治疗仪强脉冲光(飞顿一号)照射皮损部位,波长415 nm(范围405 nm～420 nm)，为蓝色可见光，2次/周，每次照射时间15 min～20 min，光源距离面部治疗区25 cm，能量密度为55 mw/cm2均匀照射，连续治疗4周，显效者酌情延长治疗1周～2周。治疗后面部保持清洁并避免日晒。治疗57 例面部寻常型痤疮患者，病情Ⅱ级～Ⅲ级(炎性和非炎性皮损总数分别为20个～45 个和48个～90 个)，治疗波长415 nm，每周2次，治疗时间4周～6周,总有效率69.1%，皮脂溢出减少率61.1%。治疗期间未发现刺激皮炎等不良反应[14]。

　　10 光动力治疗和射频治疗

　　光动力学疗法(photodynamic therapy，PDT)是通过局部或系统给予光敏剂后以特定波长激光照射从而对靶组织产生选择性的光敏化作用,其特殊的作用机制使其具有美容效果好、可重复应用而无耐药性等优点。最初PDT在皮肤科主要用于肿瘤的治疗,新近研究者尝试将PDT拓展到某些难治性良性皮肤病,如病毒疣、真菌感染、慢性炎症性疾病的治疗,并取得初步疗效,为上述皮肤病的治疗提供了新的思路。大部分ALA光动力法治疗痤疮无创，显效快，疗效好，患者耐受性较好。但是这项技术仍处于试验阶段，光动力对痤疮的作用机制仍未明确并试验对象以白种人为多，副反应还难以避免，如何选择合适的用药剂量、给药方式以及光源参数以达到最好的疗效和最低的副反应法还存在很多未知数，尤其是探索适于黄种人的治疗参数,需要进一步进行关于光源与疗效之间、照射强度和次数与疗效之间以及不同程度的痤疮对该疗法反应的关系的研究，努力使这项高科技疗法日臻成熟，早日给广大痤疮患者带来福音[15]。

　　射频技术(RF) 是近来应用于皮肤科的治疗手段，它与激光不同具有较强的穿透力，也是一种较新的嫩肤技术。采用电磁能量，加热峰值3 mm～4 mm 真皮深度，由此抑制皮脂腺，并用低温制冷剂探头保护表皮。射频能量与IPL 结合进行治疗的技术在国内被翻译成为E 光技术，组织对于射频能量的吸收取决于组织中所含水和电解质成分，与皮肤黑素无关，因此,克服了表皮屏障作用。当联合使用射频与IPL 两种能量时，有可能一方面活化细菌卟啉，另一方面可能由于热刺激而抑制皮脂腺功能，故而对痤疮的治疗有效[16，17]。这两种方法国内报告尚未见临床观察报告。

　　痤疮是一种十分常见、累及皮脂腺、毛囊的多因素疾病。痤疮治疗中，光疗法具有起效快、疗程短、不良反应少等优点，但光疗作为单一疗法和辅助疗法远期疗效及作用机制还有待进一步大量的临床观察。

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