痤疮的治疗进展

　　作者：韦无边 作者单位：广西河池市人民医院，右江民族医学院附属河池医院，广西 河池 547000

　　【关键词】 痤疮 寻常 治疗

　　痤疮是一种常见的毛囊、皮脂腺慢性炎症性疾病，好发于青春期。病因很多，一般认为雄性激素分泌增多，皮脂腺分泌增多，皮脂淤积成脂栓，毛囊、皮脂腺导管角化栓塞，丙酸痤疮杆菌大量繁殖，产生溶脂酶，分离皮脂产生游离酸，刺激毛囊引起炎症，使毛囊壁损伤破裂，皮脂进入真皮内，引起毛囊周围皮肤炎症反应;另外免疫反应、内分泌障碍、多脂多糖及刺激性饮食、环境高温及某些化学因素也参与痤疮的整个病程;还与遗传及心理因素有关[1]，这些因素间相互影响。 临床表现为白头和黑头粉刺、丘疹、脓疱、结节以及囊肿。部分患者愈后留下萎缩性凹陷或增生性瘢痕、色素沉着，影响患者的外貌和心理健康[2]。根椐其皮疹特点及病因，合理选择治疗方案可取得满意效果。

　　1 心理治疗

　　毛囊和脂腺导管可受雄激素的调节， 当人们受到来自不同方面的精神压力时，抑郁、焦虑等经冲动到下丘脑-脑垂体-性腺轴或肾上腺轴，雄激素增加，在雄激素影响下，皮脂腺作用增强导致脂质大量分泌引起痤疮。痤疮影响患者的生活质量，使患者产生焦虑、抑郁及其他心理问题。加强对患者精神和心理治疗，将提高患者生活质量，疗效得以提高[3] 。

　　2 药物治疗

　　原则为作用在痤疮发病的多个环节，如减少皮脂分泌、溶解毛囊角栓、减少痤疮丙酸杆菌的数目和减轻炎症。

　　2.1 常用的外用药 适用于轻度和中度的痤疮，或(和)口服药物配合用于中到重度的患者，在疾病控制后还可以用于维持治疗、预防复发。

　　2.1.1 维甲酸 用于痤疮治疗外用的维甲酸主要有第一、三代维A酸类药物，它能选择性结合于对皮肤角质细胞增长与分化有调节作用的维A酸受体r，调节表皮细胞的有丝分裂和促进表皮细胞更新，使病变皮肤的增长和分化恢复正常。促进毛囊上皮更新，防止角质栓塞，抑制蛋白产生，抑制和减少粉刺的形成，清除成熟粉刺和炎性皮损，使痤疮皮损消退。研究显示[4]，13-顺维A酸可诱导皮脂腺细胞凋亡。

　　2.1.1.1 第一代维A酸 迪维霜，对于丘疹和粉刺效果较佳，能逆转上皮异常角化，导致角化细胞黏聚力降低，使粉刺松动随后自然排出。常用浓度为0.01%～0.1%。

　　2.1.1.2 第三代维A酸 阿达帕林凝胶、他扎罗汀凝胶，邵成明[5]用0.05%他扎罗汀凝胶治疗痤疮有效率为71.67%。常见的副作用是皮肤刺激、光敏反应等。

　　2.1.2 过氧化苯甲酰 有很强的氧化作用，可杀灭痤疮丙酸杆菌，还有角质剥脱、溶解粉刺和抑制皮脂分泌的作用，适用于丘疹性、脓疱性痤疮，常用浓度为1%～10%，以5%和10%浓度为最佳。不良反应主要表现为皮肤刺激，但耐受性好[6]，可单独或与其他药联合应用，目前尚无耐药报道。

　　2.1.3 抗生素 常用有氯霉素、红霉素、克林霉素、硝基咪唑类等。可杀灭皮肤表面和毛囊中的痤疮丙酸杆菌，副作用是产生耐药、皮肤刺激，常用1%～2%浓度，如1%克林霉素溶液、凝胶、小拭子和洗剂，对脓疱性和丘疹性损害有效，可单独或与其他局部疗法联合应用[7]。元玉青实验报道[8]，3%甲硝唑霜是治疗寻常性痤疮安全有效的药物;国外报道[9]，应用克林霉素磷酸酯治疗寻常痤疮有效且无明显不良反应。

　　2.1.4 水杨酸 有角质松解作用，且亲脂性强，可以很好地深入到毛囊皮脂腺导管部位中发挥作用。车敦发研究报道[10]2%水杨酸凝胶治疗轻、中度寻常痤疮安全、有效。

　　2.1.5 硫磺制剂 有减少皮脂的作用，同时可以抑制或杀灭细菌，还有角质剥脱的作用，但有臭味和一定的皮肤刺激性。

　　2.1.6 壬二酸 在治疗痤疮上不仅有抗菌、抗粉刺、抗炎作用，还可改善痤疮后的色素沉着，可配成15%～20%壬二酸霜剂外用，不良反应为局部红斑、刺痛等。

　　2.1.7 外用中药 常用的有蛇胆霜、四黄洗剂、芦荟、玫瑰、当归、丁香等。芦荟富含多种成分， 其提取物可增强上皮细胞活性兼有抗真菌、抗细菌的作用;玫瑰含多种有机醇，可抑制真菌、细菌;丁香酚则具有镇静、止痛止痒、抑制炎症反应等功效。将前二者的提取成分制成芦玫消痤霜，对多粉刺型及轻度的丘疹脓疱型痤疮疗效较好[11]。当归具有抗氧化、清除自由基的作用，可抑制酪氨酸酶，抗炎抑菌;三七总甙具有活血化瘀，扩张血管，改善微循环等功效，二者联合应用加维生素C，以超音波导入的方式治疗面部痤疮色素斑有明显疗效。

　　2.1.8 其他治疗药物 国内一些医疗单位用氨甲环酸、氯柳酊等制剂局部外用于治疗痤疮，也取得较好的临床效果。

　　2.2 常用的口服药物 使用指征适用于中、重度痤疮，有明显瘢痕的痤疮患者或由于痤疮导致精神非常抑郁的患者。

　　2.2.1 第一代维A酸 代表药物有维A酸：用于寻常痤疮，皮脂增多的痤疮，囊肿型痤疮，每天口服0.5mg/kg，连用4～8周，亦可与抗生素联合应用[12]。异维A酸：仅限于重型结节型、囊肿型痤疮，每天口服0.5mg/kg，4周后按疗效调整。主要副作用：致畸、升高血脂或肝功能、皮肤粘膜干燥等。

　　2.2.2 抗生素 最常用的是四环素类、大环内酯类等。美满霉素(米诺环素)：四环素类药，能减少游离脂肪酸浓度，并能渗透到毛囊皮脂腺里抑制痤疮丙酸杆菌，抑制白细胞趋化活性。具有抗菌性能优越、亲脂性好、耐药性低、疗效好等优点，是目前首选治疗药物。长期使用美满霉素，眼、牙和皮肤等组织可发生明显色素沉着性改变[13]。阿奇霉素:大环内酯类，具有抗菌谱较广、抗菌活性强、组织与分泌物中分布高、组织半衰期长等特点。试验研究发现[14]，阿奇霉素对中、重度痤疮中的潮红、炎性丘疹、脓疱、囊肿改善效果明显，对结节、瘢痕、粉刺效果不佳，在炎症的改善方面疗效优于四环素。

　　2.2.3 抗雄激素 如口服避孕药或安体舒通，仅适用于女性。

　　2.2.4 西咪替丁 为H2受体阻滞剂， 临床用于治疗胃及十二指肠溃疡、上消化道出血等症，近年来发现其还具有免疫调节、抗雄性激素、抗病毒等多种作用，其治疗痤疮的机制为通过阻断二氧睾酮与毛囊受体的结合抑制皮脂腺分泌。内服、外用均有效。临床常局部外用2%西咪替丁霜剂。

　　2.2.5 达英35 含醋酸氯羟甲烯孕酮和炔雌醇，具有较强的抗雄激素作用。不良反应有：少量子宫出血、乳房胀痛、上腹部不适及面部皮肤发红等，不需要停药，亦不影响疗效。

　　2.2.6 中医中药 中医认为痤疮是肺胃有热，肝气郁结，阴阳失调所致。中药有清热解毒、凉血消肿行气活血，通经活络，调整脏腑平配，结合石膏倒膜可以提高皮肤局部温度，促进皮肤新陈代谢，有利于皮脂腺、汗腺的分泌，加速药物的吸收。中成药口服药有一清胶囊[15]、丹参酮胶囊等。

　　2.2.7 激素 严重痤疮可造成瘢痕，李建华等[16]给用醋酸曲安奈德混悬液加利多卡因瘢痕内注射，取得良效。陈宁刚[17]推荐局封用缓释糖皮质激素。

　　2.2.8 其它口服药 有氨苯砜、非甾体类抗炎药、锌制剂、抗抑郁和抗焦虑药等，对于痤疮也有较好的效果。

　　3 物理疗法

　　3.1 基础护理 皮肤清洁、粉刺挤压术、倒面膜等治疗对轻症患者也有很好的效果。

　　3.2 放射疗法 90Sr-90Y敷贴可治疗各类型痤疮，利用β射线能针对痤疮发病的三个环节：皮脂分泌过多、毛囊口角化过度、痤疮丙酸杆菌增殖而起治疗作用[18]。因目前所有的抗生素仅能减少而不能完全清除痤疮丙酸杆菌，而耐药性痤疮丙酸杆菌的出现，使得系统使用常规剂量的抗生素在毛囊皮脂腺局部难以达到有效的药物浓度，导致疗效明显降低，其他疗法有时是理想的选择。

　　3.3 光疗法 光疗法是治疗寻常痤疮的一种安全有效的新疗法[19]，光疗法包括蓝光、红光、光加光敏剂、激光等。

　　3.3.1 蓝光治疗 蓝光治疗将痤疮丙酸杆菌的代谢产物——内源性卟啉激活为高能量不稳定卟啉，该物质与三态氧结合形成损伤细胞膜的单态氧，使细菌死亡，从而使痤疮的炎症皮损得以清除。本治疗的不良反应很小，约10%的患者有皮肤干燥和瘙痒[20]。丁蕙琳等[21]用美国光仪器公司生产的Omnilux Blue蓝光治疗仪治疗痤疮取得较好效果。Tzung等[22]用蓝光治疗丘疹脓疱类的皮损清除率达到64%左右。

　　3.3.2 红光治疗 红光较蓝光的组织穿透力更强，有一定的抗炎作用，通过刺激巨噬细胞释放细胞因子影响炎症过程， 在愈合和损伤修复中发挥治疗作用。实验证明，蓝光与红光联合应用疗效优于蓝光。

　　3.3.3 光动力疗法 是在光疗法的基础上，局部给5-氨基酮戊酸(ALA)光敏剂等药物，被毛囊皮脂腺单位吸收，并代谢为原卟啉Ⅸ，从而提高了光疗的疗效，并减少了传统的口服光敏剂带来的不良反应[23]。

　　3.3.3.1 氨基乙酰丙酸加红光治疗 氨基乙酰丙酸能够被毛囊皮脂腺单位吸收，红光对痤疮丙酸杆菌和皮脂腺的穿透性更强。使用了氨基乙酰丙酸类物质，增加了痤疮丙酸杆菌和皮脂腺的光敏性，可以用低能量的光源达到治疗痤疮的效果，可以消除包括结节、囊肿在内的皮损。主要的不良反应是治疗中不适、暂时性色素沉着、浅表脱屑和红斑结痂[24]。

　　3.3.3.2 吲哚菁绿加近红外光治疗 吲哚菁绿可被皮脂腺导管和腺体选择性吸收，皮脂腺吸收色基后被红外激光(803～890nm)选择性破坏， 达到治疗目的。蓝、红光照射治疗适用于轻中度痤疮[25]。

　　3.3.4 光子嫩肤术 即强脉冲光治疗，是一种滤过后的宽谱光，其波长一般是在550～1200nm。黑色素和血红蛋白均是强脉冲光的靶组织，吸收了足够的光子后被加热、破坏并被免疫细胞清除。痤疮的瘢痕和色素沉着，强脉冲光还可以造成胶原纤维的轻微热损伤，导致胶原纤维收缩、变性，并能刺激纤维母细胞的活化，从而改善真皮结构达到治疗效果。波长420～1200nm的强脉冲光可以治疗痤疮的炎症性皮损，机理和蓝红光照射类似。优点是损伤小，恢复时间短[26]。

　　3.3.5 其它激光治疗 根据选择性光热分离理论，使能量在较短的脉冲时间内传到特定的靶组织，这样能量就不能向周围的组织传导，从而使激光仅作用于局部靶组织。如585nm染料激光，Nd：YAG 1320nm激光，Er：YAG激光、CO2激光、1450nm半导体激光等，激光亦可与药物或其他一些治疗手段联合应用以堤高疗效[27]。

　　3.4 外科手术治疗 适用于严重痤疮患者所形成的萎缩性凹陷和增生性瘢痕。主要有皮肤磨削术、环钻移植术、环钻抬高术、真皮物质填充术等等。常见的副作用是伤口感染， 过量出血，皮肤色素沉着[28]、粟丘疹和创面感染遗留新瘢痕等。

　　总之，痤疮的治疗方法多样，药物不断进展，各有所长，合理选择适当的方法和药物，采取综合治疗的措施[29]，可取得良好的效果。各型痤疮经恰当的治疗病情控制好转后，都应给予巩固治疗。

　　【参考文献】

　　[1] 涂平.痤疮治疗新进展-中国痤疮治疗共识会推荐治疗方案[J].中华皮肤科杂志,2003,36(7):421-422.

　　[2] Baldwin HE. The interaction between acne vulgaris and the psyche [J]. Cutis，2002，70(2)：133-139.

　　[3] 谷五琴,孙月吉.心理因素与痤疮[J].中华皮肤科杂志,2006,39(2):119-120.

　　[4] Nelson AM, Gilliland KL, Cong Z, et al. 13-cis Retinoic acid induces apoptosis and cell cycle arrest in human SEB-1sebocytes [J]. J Invest Dermatol,2006,126(10):2178-2189.

　　[5] 邵成明.他扎罗汀凝胶治疗寻常痤疮临床观察[J].临床皮肤科杂志,2005,34(12):955.

　　[6] 王爱平,涂平,季素珍,等.不同浓度过氧苯甲酰凝胶治疗寻常痤疮[J].中华皮肤科杂志,2003,36(6):313-315.

　　[7] 刘丽梅,刘丽波,于智明,等.寻常性痤疮外用药物的研究进展[J].黑龙江医学,2004,28(5):349-350.

　　[8] 元玉青，张桂枝，郭广莲，等.3%甲硝唑霜治疗寻常性痤疮疗效及安全性的研究[J].中华医学美学美容杂志，2006，12(4)201-202.

　　[9] Appelbaum PC, Spangler SK, Shiman R, et al. Susceptibilities 540 anaerobic gram-negative bacilli to amoxicillin, amoxicillin-BRL 42715, amoxicillin-clavulanate, temafloxacin, of and clindamycin [J]. Antimicrob Agents Chemother,1992,36(5):1140-1143.

　　[10] 车敦发，管海宏，曹扬，等.2%水杨酸凝胶治疗寻常座疮的随机双盲对照研究[J].中国美容医学，2006，15(5)：561-563.

　　[11] 杨玉明,张壤之.芦玫消痤霜治疗寻常痤疮临床疗效观[J].中南药学,2004,2(1):47.

　　[12] 刘辅仁.实用皮肤科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2005：831.

　　[13] 周展超,张国毅.丹参酮与美满霉素治疗寻常痤疮的临床研究[J].中国医师杂志,2001,3(11):872-873.

　　[14] 赵庆利,张莉,冯燕君,等.阿奇霉素治疗中重度痤疮疗效观察[J].中华皮肤科杂志,2004,37(4):236.

　　[15] 吴军，李颖，何德春，等.一清胶囊与四环素治疗轻中度痤疮疗效对比[J].现代中西医结合杂志，2005，36(7)：854-855.

　　[16] 李建华,张博.醋酸曲安奈德治疗瘢痕疙瘩和增生性瘢痕117例[J].中华实用中西医杂志,2004,4(17):820.

　　[17] 陈宁刚.负方倍他米松联合盐酸克林霉素局部封闭治疗囊肿性痤疮疗疗效观察[J].中国皮肤性病学杂志，2006,20(8):485-486.

　　[18] 孙慧卿,高小飞,王怀全,等.90Sr-90Y敷贴治疗寻常痤疮[J].中华核医学杂志,2000,20(6):276.

　　[19] 姚彦，闵仲生.光疗法治疗寻常痤疮新进展[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2006，5(4):249-251.

　　[20] Elman M, Slatkine M, Harth Y. The effective treatment of acne vulgaris by a high-intensity, narrow band 405-420 nm light source [J]. J Cosmet Laser Ther，2003，5(2)：111-117.

　　[21] 丁蕙琳,项蕾红,郑志忠,等.窄谱蓝光疗法治疗寻常痤疮[J].中华皮肤科杂志,2006,39(2):112.

　　[22] Tzung TY, Wu KH, Huang ML. Blue light photoherapy in the treatment of acne [J]. Photodermatol Photoimmunol Photomed,2004,20(5):266-269.

　　[23] Gupta AK, Ryder JE. Photodynamic therapy and topical aminolevμlinicacid: an overview [J]. Am J Clin Dermatol,2003,4(10):699-708.

　　[24] Itoh Y, Ninomiya Y, Tajima S, et al. Photodynamic therapy of acne vulgaris with topical δ-aminolaevulinic acid and incoherent light in Japanese patients [J]. Br J Dermatol,2001，144(3)：575-579.

　　[25] 朱学骏，顾有守，沈丽玉，等.实用皮肤病性病治疗学[M].3版.北京：北京大学医学出版社，2006：329.

　　[26] Elman M, Lask G. The role of pulsed light and heat energy (LHE) in acne clearance [J]. J Cosmet Laser Ther，2004，6(2)：91-95.

　　[27] Glaich AS, Friedman PM, Jih MH, et al. Treatment of inflammatory facial acne vulgaris with combination 595-nm pulsed-dye laser with dynamic-cooling-device and 1450-nm diode laser [J].Lasers Surg Med,2006,38(3):177-180.

　　[28] Al. Waiz MM, Al Sharqi AI. Medium depth chemical peels in the treatment of acne scars in dark skinned individuals [J]. Dermatol Surg,2002，28(5)：383-387.

　　[29] Tanghetti EA. Combination therapy is the standard of care [J]. Cutis,2005,76(2 suppl):8-14.