体外冲击波碎石治疗中皮肤损伤的原因分析及防范对策
发表时间：2010-11-01 浏览次数：488次
作者：吴雪坚 作者单位：广西梧州市人民医院，广西医科大学第七附属医院，广西梧州543000
【关键词】 尿路结石;碎石术;手术中损伤
体外冲击波碎石(ESWL)是20世纪80年代兴起的一项以治疗尿路结石为主的新技术，具有安全、有效、痛苦小、恢复快等特点。目前，全世界已有大量的尿路结石病人接受了体外冲击波碎石治疗，从而免除了开放性手术的痛苦[1]。ESWL在我国亦已较普及，但在治疗过程中，造成皮肤损伤却普遍存在，轻者皮肤潮红，重者则出现水肿、皮下出血点、瘀斑及皮肤破损。从2008年1月～2009年2月，我们通过对3 050人次碎石的临床实践观察，发现绝大部分皮肤损伤与治疗操作过程中的人为因素密切相关。如与气液面的形成、水囊的密闭性、水质、病人治疗时所取的体位、耦合剂的应用、能量选择等有关。针对这些因素，我们采取了相应的防范措施，取得了满意的效果，现介绍如下。
1 导致皮肤损伤的原因分析
ESWL的基本原理是电极在水囊和反射体构成的密闭液体中高压放电，产生冲击波源，经反射体反射、传导到病人体内的结石处形成第二焦点而碎石。因水与生物组织密度、声阻抗相近，当冲击波从水传到生物组织时，衰减很少，当冲击波遇到结石时，因密度改变引起速度改变，在结石表面产生很大的声阻抗，导致在结石表面和内部产生张力作用，使结石破碎。当冲击波在不同性质的组织中传播时散射得越多，张力比率减少越明显，组织越容易造成损伤[2]。因此，凡是使冲击波传播介质声阻抗增加的各因素及环节，均不利于冲击波进入体内而造成对皮肤、组织的损伤。
1.1 气液面的形成
根据ESWL的基本原理，冲击波是电极在水囊和反射体构成的密闭液体中高压放电，液体介质为水，其分子式为H2O，在电极高压放电过程中被析出氢氧，以气体形式存在于密闭水囊中。或因为水囊密闭性欠完好，使位于液体之上，病人皮肤之下形成气液面。由于气体声阻抗大于液体和软组织，若不及时排出这些气体，冲击波通过不同声阻抗介质的界面时，就会聚能释放，造成皮肤的损伤。
1.2 水质不合格
杂质多的水会阻碍、改变冲击波的传导和传播方向，使冲击波散射增多，张力比率减少明显，而造成皮肤的损伤。
1.3 冲击波能量过大
一般来说，冲击波能量与结石破碎程度呈正比关系，但能量过大可致病人疼痛及皮肤、组织的损伤[2]。
1.4 皮肤与水囊接触不够紧密
ESWL是一种特殊的治疗措施，治疗效果、安全感、痛苦程度均是病人所顾虑的[3]。在接受碎石治疗时容易精神紧张、肌肉不放松，导致皮肤与水接触不够紧密，冲击波的传导和传播方向改变，散射增多。同时耦合剂使用过少或质量不佳，也是影响皮肤与水囊紧密接触的因素之一。
2 防范对策
2.1 遵守操作规程，避免形成气液面
定期检查水囊的密闭性，若有渗漏应及时处理。操作前认真排净水囊内的气体，使冲击波顺利进入病人体内聚焦碎石。
2.2 使用合格水质
最好使用杂质少的蒸馏水或纯净水，并使水囊充足，使水内有一定的密度。若由于电极在水中放电时脱落而造成水质污染的应及时更换电极和水，保证冲击波的正常传导。
2.3 控制冲击波的能量
目前主张低能量碎石[2]，10cm的发射杯控制在16kV以内，8cm的发射杯控制在14kV以内。冲击频率在1 000～2 500次，以在许可范围见到结石粉碎后再补100次左右为宜。
2.4 消除病人顾虑，取得配合
在ESWL前，让病人了解治疗原理，术中加强交流，出现问题及时解决，消除病人的紧张情绪，使其全身肌肉放松。同时，在病人皮肤与水囊之间涂上适量医用耦合剂，防止冲击波发散。对于体质消瘦的病人，在采取斜位碎石时，其倾斜角度不宜过大，以保证皮肤与水囊间有足够的接触面。
我们用1年多时间对3 050人次碎石的临床实践观察，其中2008年1～5月有1 252人次碎石，出现局部皮肤潮红93人次，瘀斑15人次、皮肤破损13人次。我们通过对皮肤损伤的原因进行了分析，得出结论：导致皮肤损伤的原因与操作中人为因素增加冲击波传播介质声阻抗有密切关系。从而采取了防范对策，尽可能去除阻止冲击波进入人体内的各环节中不利因素，出现皮肤损伤的现象明显减少，效果令人满意。在2008年6月～2009年2月1 798人次碎石中，仅有25人次出现了局部皮肤潮红。
【参考文献】
[1]叶章群,邓耀良,董成.泌尿系结石[M].北京:人民卫生出版社,2003：13-15.
[2]韩见知,吴开俊.体外冲击波碎石技术[M].北京:人民卫生出版社，2004：11-31.
[3]梅艳,刘芹.护理干预对体外震波碎石术疗效的影响
