药物性皮炎的治疗现况

　　作者：樊仲强 作者单位：(广西宜州市妇幼保健院，广西宜州456300)

　　【关键词】 药疹;治疗

　　药物既有治疗疾病的作用，也可引起副作用或不良反应。药物性皮炎就是副作用或不良反应的一种形式，发病机制极为复杂，一般认为与过敏反应有关，机制为：有些药物是大分子物质，可直接导致过敏反应而发生药疹;有些药物形成具有抗原性的完全抗原，而导致机体发生特异性的过敏反应，形成药疹。近年来随着药品种类的不断增加，随之产生的药物反应也逐渐增多，引起多种类型的皮肤黏膜反应[1]。笔者综述近年来药物性皮炎治疗的相关文献，报告如下。

　　1 轻症药物性皮炎的治疗

　　立即停用一切可疑药物，如果患者无确切感染灶，即使有发热、血象升高等表现，也尽量不用抗生素;补液，维持水电解质平衡，促进残留药物排泄;予一般抗过敏药物，如抗组胺药、H2受体阻滞剂、钙剂与维生素C等。局部一般可用粉剂或保持清洁、干燥，固定型药疹有糜烂及渗液时可用3.0%硼酸水或0.1%乳酸依沙吖啶溶液等湿敷[2]。

　　2 重症药物性皮炎的治疗

　　重症药物性皮炎是指皮损广泛和伴有全身中毒症状及内脏受累的药物性皮炎，此型病情严重，易出现严重并发症，病死率较高[3]。重型药物性皮炎包括全身剥脱性皮炎、重症多形红斑及大疱性表皮松解型药物性皮炎等，应及时抢救，树立全局观念，积极支持疗法、及时发现并正确处理并发症。治疗用药应尽量简单并具有针对性[4]。

　　2.1 抢救

　　合并休克时，立即皮下或肌肉注射1∶1 000肾上腺素0.5～1ml，严重者静脉给药;呼吸困难者给氧，静脉缓慢注入氨茶碱;出现呼吸道梗阻及时实施气管插管，必要时气管切开;如血压持久偏低者除给予输液外，予去甲肾上腺素或升压药物静脉滴注。

　　2.2 系统药物治疗

　　2.2.1 足量应用糖皮质激素

　　对大量糖皮质激素的使用尚有争议，反对使用者认为大量糖皮质激素治疗重症多形红斑及中毒性表皮坏死松解症时生存率无明显改善，甚至可诱导中毒性表皮坏死松解症的发生，反而增加感染、败血症、胃肠出血等并发症风险[5，6]，但大部分学者认为糖皮质激素能显著改善病情，可在表皮剥脱前抑制角质形成细胞凋亡和炎症反应，降低病死率、缩短病程[7，8]，其治疗应早期、足量应用皮质类固醇激素，激素足量的标志是2～3天内体温控制，无新发皮疹，原皮疹色泽转暗，渗出减少。药疹初期在应用皮质类固醇激素治疗前提下，仍出现高热，伴皮疹不退或加重，根据临床症状、体征及实验室检查，明确排除感染的情况下，应果断加大激素用量，以迅速控制病情[9]。糖皮质激素能缩短病程，但同样会增大感染的危险、造成多种并发症并导致致命的后果，因此，合理的使用仅限于病程早期，一有可能就要撤药并加用抗菌药预防感染[10]。应注意肝、肾功能的监测，严密观察病情变化。

　　2.2.2 免疫抑制剂治疗

　　环孢素、环磷酰胺已经试用临床治疗[11]，环孢素可与粒细胞集落刺激因子联合使用，治疗中毒性表皮坏死松解(TEN)合并的全血细胞减少，其作用机制包括免疫抑制以及抑制NF-xB的下调，从而抗细胞凋亡。

　　2.2.3 血浆置换术

　　血浆置换(Plasma exchange，PE)疗法是利用仪器设备将患者血液分离成血浆和血细胞成分，然后弃掉部分含有病理成分的血浆，再把血细胞成分及其它保留成分和等量的血浆置换液一起回输到患者体内，从而缓解症状，改善病情，达到对于多种疾病的独特疗效的一种血液净化疗法[12]。能很快清除患者体内循环中的药物抗原、抗体、免疫复合物、异常的球蛋白及其它病理成分，同时补充适量正常人血浆，可很快缓解病情、皮质类固醇减量快、缩短病程，在经济允许的情况下，重症药物性皮炎患者行PE效果很好。

　　2.2.4 大剂量免疫球蛋白静脉注射

　　免疫球蛋白制剂系从人血浆分离纯化而来，主要由IgG组成，尚有少量的IgA、IgM和白蛋白，目前认为免疫球蛋白作用机制主要为：其抗独特型抗体具有直接与自身抗体结合功能从而有效中和致病抗体;与循环免疫复合物形成可溶性复合物，被网状内皮系统清除;与特异的细胞受体结合使受体功能下调，抗体合成减少;天然广谱抗病毒抗细菌作用[13]。可在24～48h阻止中毒性表皮坏死松解症病情的现状，在抢救中毒性表皮坏死松解症时可首选大剂量免疫球蛋白，可静脉滴注免疫球蛋白1g/(kg·d)，连续3天。钱江等[9]报道早期应用糖皮质激素联合静脉滴注大剂量静脉免疫球蛋白(IVIG)治疗重症药物性皮炎，收到很好的效果，且不良反应小，尤其对糖皮质激素不能耐受或并发糖尿病、高血压及消化道溃疡的患者，不仅能迅速控制免疫性损伤，且可增强免疫功能，控制或预防感染，减少使用大剂量糖皮质激素所引起的不良反应。但是大剂量免疫球蛋白静脉注射治疗重症药物性皮炎病例数少，缺乏随机、对照试验，临床疗效和合适的剂量尚需要进一步研究[14]。

　　2.2.5 肿瘤坏死因子抑制剂治疗[15]

　　由于肿瘤坏死因子在中毒性表皮坏死松解型药物性皮炎发病机制中起了一定作用，故有人使用肿瘤坏死因子抑制剂治疗中毒性表皮坏死松解型药物性皮炎。沙利度胺可抑制肿瘤坏死因子，但前瞻性安慰剂对照试验结果不好，且沙利度胺本身也可导致TEN，故较少使用。英法利珠单抗为肿瘤坏死因子的单克隆抗体，用于治疗中毒性表皮坏死松解型药物性皮炎有个别成功的报道。

　　2.2.6 加强支持疗法

　　防止并发症的发生。创造稳定的个体环境，改善患者的生存质量，提高胶体渗透压，维持血容量，对于增强患者的抗感染能力，有效地防止低容性血压下降，改善机体的抗病状况非常重要;需要多科室的密切配合以挽救患者的生命。营养支持可经胃肠道和静脉输入，可根据实际情况静脉输入清蛋白、脂肪乳或氨基酸等，必要时可输小剂量新鲜血浆或全血[16]。另外药疹的肝损害较常发生，且以变态反应性肝炎为主，因此在治疗中尽量少用肝损害性药物，以减轻肝脏的负担，同时应动态观察肝功能及其他指标，发现问题，及时给予防治。

　　2.3 中药治疗

　　药物性皮炎症状多样，表现复杂，祖国医学早有记载，对内服、外用所致皮肤、内脏病变统称“中药毒”病，由于人体禀赋各异，不耐药毒，中其药毒，毒邪内侵，或侵腠理，或郁于肌肤，或化火灼血，血热妄行溢于肌表，或灼伤营血，外伤皮肤，内攻脏腑而出现种种皮损[17]。朱氏皮炎汤由犀角地黄汤、白虎汤方意化裁而成，诸药合用，共奏清营凉血、清热解毒消肿之效，对于重症药物性皮炎的治疗有积极的作用[18]。李治牢等[19]将重型药物性皮炎64例辨证分型：湿毒蕴肤、热毒入营、气阴两虚。然后进行辨证施治，获临床痊愈37例，显效26例，有效11例。临床验证配合中药治疗可以提高疗效。

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