改良翼点入路手术治疗基底节区高血压脑出血40例
发表时间：2014-01-23 浏览次数：576次
高血压脑出血(HCH)是临床常见的危重症，其病死率高达50%左右，而致残率则高达50%～85%，必须引起高度重视[1]。传统治疗HCH主要采用的是保守治疗，而这些年则以开颅清除血肿术治疗为主，不过开颅清除血肿手术治疗的死亡率也高达 27%～35%。根据患者瞳孔变化、意识、语言与运动能力等，临床上将HCH患者分为了五个等级，其中Ⅱ～Ⅳ级患者比较适用于手术治疗[2]。不过，就当前相关文献研究来看，对于Ⅳ级患者的研究少之又少，为此针对Ⅳ级基底节区HCH患者进行了研究，采用改良翼点入路血肿清除术进行治疗，取得了比较良好的效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择我院2008年9月～2012年1月收治的40例基底节区HCH患者，根据分级可知，本次入选的患者全部为Ⅳ 级患者。男28例，女12例，年龄28～71岁，平均(59.4±3.6)岁;左侧HCH 25例，右侧HCH 15例;血肿量45～105 ml，平均(68.4±10.9)ml。临床表现主要有中度昏迷、失语、偏瘫等，其中18例患者一侧瞳孔散大，22例患者双侧或者一侧病理征阳性。
1.2 方法：患者入院后采取手术治疗，给予气管插管与全身麻醉，利用改良翼点入路开颅血肿清除术治疗：先行经典翼点骨瓣开颅，在这基础上将离颅中窝底最近的颞骨鳞部咬除;沿着血肿的扩张方向，通过颞中回或者颞下回皮层后进入到血肿腔中，进而采取血肿清除术。这里应注意的是侧脑室积血患者应将侧脑室的颞角打开，吸除血肿后在血肿腔中将硅胶管引流置入后，进行硬脑膜减张缝合，最后颅压依旧过高的患者则可以采取去骨瓣减压术治疗。手术治疗完成后，还应做好相关的术后处理：术后应加强患者的呼吸道管理，尤其是术后应保留气管插管1～2 d为宜，对于意识没有明显改善的患者建议采取气管切开术;加强血压的控制，并避免消化道出血，保持水电解质的平衡，适当给予抗生素、脱水剂及神经营养药等辅助治疗，同时给予必要的支持治疗。术后1～2 d，所有患者都进行脑CT复查。
2 结果
本次研究40例患者经过治疗后，治愈率为77.50%(31/40)，死亡率为22.50%(9/40);术后对治愈患者进行6～12个月随访，平均随访8.3个月，对日常生活能力(ADL)进行分级可知，0例Ⅰ 级，10例Ⅱ级，15例Ⅲ级，13例Ⅳ级，2例Ⅴ级。
3 讨论
HCH致残率与致死率都比较高，究其原因可能在于急性血肿引发的颅内占位效应和出血本身造成了血管与脑组织损害，进而造成了继发病理变化。有研究发现，当基底节区的血肿在30 ml及以上时，除了会对基底节区的重要内囊上下行纤维与神经核团产生直接破坏，对脑干进行压迫引发继发性脑干损伤之外，还会造成颅内压的升高，使得患者的致残率与致死率呈现一种猛增的趋势[3]。有关研究表明，对于Ⅱ～Ⅳ级的HCH患者，采用手术治疗可以取得比较良好的效果[4]。
及时将脑内血肿清除，这样能减少或者解除其对周围脑组织及神经的压迫，从而改善患者的局部血运，最终提高患者的生存质量，也能达到降低病死率的效果。总的来说，HCH采用手术治疗的方式有很多种，比如说脑室穿刺体外引流术、神经内镜下血肿清除术、快速钻颅血肿碎吸术及血肿吸除纤溶引流术等。虽然手术方法多种多样，但是大量的临床实践发现，并没有一种理想的手术方法对所有需要手术治疗的HCH患者都适用。本次研究40例基底节区HCH患者，采用的手术治疗方式为改良翼点入路血肿清除术，取得的效果比较良好，仅有9例患者死亡，其余皆痊愈，对痊愈患者进行随访后可知，日常生活能力(ADL)比较良好，其中0例Ⅰ级，10例Ⅱ 级，15例Ⅲ级，13例Ⅳ级，2例Ⅴ级。
当然，虽然该类治疗方式能取得一定的效果，但是在手术过程中还必须注意以下几个方面的内容：①应对皮层回流静脉进行保护，要减少脑组织的过度牵拉，避免出现脑挫裂伤，从而引发脑肿胀与脑缺血。②及时将脑室内的积血清除，这样可以减少脑积水的发生。③止血材料与方法的选择要恰当，以便更好的保持血压的平稳，防止术后出血的发生。④将侧脑室的颞角打开，这样可以促进术后引流血性脑脊液，并且降低颅内压，从而减少远期交通性脑积水的产生。
4 参考文献
[1] 李玉庆,刘国防,周立兵,等.改良翼点入路手术治疗基底节区高血压脑出血82例[J].山东医药,2011,51(30):77.
[2] 叶 沛,李春国,王步东,等.改良翼点颞中回入路治疗基底节区高血压脑出血[J].安徽医学,2009,30(5):542.
[3] 付卯宏,曹新生.改良翼点入路治疗高血压脑出血治疗体会[J]. 河南外科学杂志,2005,11(5):78.
[4] 陈三军.重型高血压基底节区出血改良翼点入路手术与小骨窗清除术预后对比分析[J].四川医学,2006,27(11):1181.
