腹部S形真皮下血管网皮瓣治疗手部皮肤脱套伤
发表时间：2009-12-16 浏览次数：614次
腹部S形真皮下血管网皮瓣治疗手部皮肤脱套伤 作者：曹建辉 杜芸 邵新中 作者单位：050011 河北省石家庄市第一医院(曹建辉、杜芸)；河北医科大学第三医院手外科(邵新中) 【关键词】 部皮肤脱套伤 手部皮肤脱套伤是临床上一种复杂的创伤，伤者常常是被对滚机所伤，在挤压、牵拉的合力作用下，手部软组织包括皮肤、皮下组织、血管、神经甚至骨和肌腱一起脱套［1］。因为要同时修复手掌、手背、手指的皮肤，又要恢复手的外形、感觉、功能，在治疗上至今仍无理想的方法［2］。2006年以来，我院应用腹部S型真皮下血管网皮瓣治疗手部脱套伤25例,均获成功,经随访1～2年,效果良好，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2006年以来，应用腹部带真皮下血管网S形超薄皮瓣修复手部皮肤脱套伤25例，男14例，女11例；年龄17～46岁。全手脱套伤6例，2～5指掌指关节以远皮肤脱套伤9例，掌中部远皮肤脱套伤10例。伴有不同程度的骨折和深部组织损伤11例。在腹部切取腹部带真皮下血管网S形超薄皮瓣单块皮瓣的最大面积为13 cm×10 cm，最小为10 cm×8 cm。供区直接缝合19例，游离植皮6例。 1.2 手术方法 (1)局部清创：患者取平卧患肢外展位，彻底清除创面上的污染或坏死组织。将2～5指保留一节半到两节，修复撕裂的大小鱼际肌、关节囊等组织，显微修复撕断的神经干。分别测量掌、背侧皮肤缺损大小。(2)手部创面覆盖：根据清创后手部皮肤缺损的大小，设计腹部S形真皮下血管网超薄皮瓣。沿设计切口线，切开皮肤，在深筋膜表面掀起皮瓣，制成真皮下血管网皮瓣，即去除皮瓣的脂肪颗粒至肉眼见皮瓣真皮血管网，保留脂肪约1～3 mm，在蒂部注意勿损伤血管，保留皮下全层，将掀起的皮瓣瓦合缝合修复手部皮肤缺损［3］。修复手指皮肤脱套伤和手背、手掌皮肤缺损的供区周围皮肤广泛分离后直接拉拢缝合，修复全手皮肤脱套伤的供区行中厚植皮。(3)术后处理：术后1周即可活动手指各关节，术后2周蒂部做血循环阻断训练。3～5周断蒂后逐步加强功能锻炼。6个月可根据情况进行1次或2次分指手术。 2 结果 应用腹部带真皮下血管网S形超薄皮瓣修复手部皮肤脱套伤25例，皮瓣全部成活。患者经随访1～2年，腹部带真皮下血管网S形超薄皮瓣较传统的腹部袋状皮瓣质地、外观好，无需修薄，关节功能恢复好，裸露的指神经与超薄皮瓣易于接触愈合，皮肤痛、温觉可部分恢复。 3 讨论 3.1 手部皮肤套状撕脱伤的特点［4］ 组织损伤特点：套状撕脱伤手的深部组织如骨骼、肌腱、关节等一般都捻挫不严重。但皮肤可以是完全性撕脱，从腕部开始撕脱到手指部。也有将末节指骨经远侧指间关节处连同皮肤一同撕脱 。 皮肤撕脱的层次一般为自腕关节近端全层皮肤剥脱至手指中远节，在前臂、腕部和手背多在深筋膜浅层撕脱，手掌部多从掌腱膜的浅层撕脱；而手指部的皮肤则在屈指肌腱鞘和伸指肌腱的浅层撕脱。这样一种损伤决定了手部神经血管的损伤特点，在手部深筋膜浅层有表浅血管，是手指部静脉回流的主要途径，指固有动脉在撕脱皮肤远处，一般为动脉挫伤，而手指的静脉回流主要从手背皮肤下静脉回流。在手掌部由于坚韧的掌腱膜的保护，位于掌腱膜深层的手掌部和手背部的软组织多仍有血液循环的存在，这些组织原本能接受游离植皮，但由于供应这些组织的血管随同皮肤撕脱，因此，游离植皮必然坏死。 3.2 应用腹部带真皮下血管网S形超薄皮瓣Ⅰ期修复手部皮肤套状撕脱伤，皮瓣血循环好，成活率高。坏死组织容易液化感染，因此彻底清创是手术成功的关键。清除一切污物及坏死组织，创面周边要适量扩大，逐层清创。清创术既要注意将创面坏死组织包括脂肪、纤维组织及坏死骨彻底清除干净，又要注意保存好尚有活力的肌腱及骨组织，避免感染区污染扩大。对于仍有蒂部相连的皮肤，肉眼下创缘有活动性动脉血涌出，术后成活才有保证。否则，术后因组织坏死而发生感染，最终影响手功能恢复。 3.3 手术应在放大镜或显微镜下施行，防止损伤皮瓣的主要血管及真皮下血管网。修除脂肪范围约占皮瓣2/3～3/4，且从蒂部向远端逐渐变薄。皮瓣厚度以透过脂肪层能隐见真皮下血管网，并见少许小的鲜红出血点为宜。在不损伤真皮血管网前提下，尽可能削薄脂肪层，仅保留一层1～3 mm厚的小颗粒状脂肪层，皮瓣应设计宽松些，以皮瓣大于创面20%左右为宜，有益于血供、静脉回流，减轻水肿。 综上所述，本皮瓣易于设计，无需解剖血管，操作简单、安全；皮瓣质地好，具有弹性，无需修薄，超薄皮瓣易与裸露的神经建立感觉，可恢复部分感觉功能；供区面积大，能够一期修复手部皮肤脱套伤，皮瓣血供丰富，不受长宽比例严格限制，供区隐蔽，不影响美观，便于临床推广应用。 【参考文献】 1 郑伟，冯建书，岳民生，等.“S”型双蒂腹部皮管修复手指脱套伤.河北医药，2007，29：839. 2 顾玉东主编.手的修复与再造.第1版.上海:上海医科大学出版社,1995.263. 3 张高孟,顾玉东,张丽银,等.腹部“S”形皮瓣在手外科应用.手外科杂志,1992，8:26. 4 王澍寰主编.手外科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2005.200201.
