远端蒂皮瓣修复肢体远端皮肤软组织缺损

作者：蔡晓斌作者单位：温州医学院附属丽水市中心医院，温州 丽水 323000【摘要】  目的 探讨应用远端蒂皮瓣修复肢体远端皮肤软组织缺损的临床效果。方法 临床应用14种不同类型的远端蒂皮瓣修复肢体远端皮肤软组织缺损共127 例。皮瓣类型：指背筋膜蒂皮瓣9 例，手指侧方岛状皮瓣25 例，掌背动脉逆行皮瓣15 例，食指背侧岛状皮瓣8 例，桡神经浅支营养血管皮瓣13 例，桡动脉鼻烟窝皮支皮瓣6 例，尺动脉腕上皮支皮瓣7 例，前臂骨间背动脉岛状穿支皮瓣7 例，腓肠神经营养血管皮瓣15 例，腓肠神经营养血管肌皮瓣4 例，隐神经营养血管皮瓣5 例，胫后动脉内踝上皮支皮瓣8 例，足底内侧逆行皮瓣3 例，跖背动脉逆行皮瓣2 例。其中血管蒂皮瓣81 例，筋膜皮瓣9 例，神经营养血管皮瓣37 例。结果 本组127 例均获得随访，随访时间1～6个月，平均3个月，127 例远端蒂皮瓣完全成活，皮瓣完全坏死3 例，皮瓣远端部分坏死7 例。成活的皮瓣外观、质地良好。结论 远端蒂皮瓣移位修复肢体远端组织缺损安全、简便、不吻合血管，成功率高，皮瓣较薄，与受区皮肤质地、色泽比较接近等优点，是修复肢体远端软组织缺损较理想的选择。 【关键词】  创伤 组织缺损 远端蒂皮瓣 显微修复    Repairing Soft Tissue Defect in Extremity with Distal Pedicle Flap    CAI Xiaobin，LIU Yujian，WU Lingfeng，et al    (Department of Orthopedics，Lishui City Center Hospital Affiliated to Wenzhou Medical College，Lishui 323000，China)    Abstract：Objective  To study the clinical effect of the distal pedicle flap torepair the soft tissue defect in extremity.Methods  14 kinds of different types of distalpedicle flap to repair the soft tissue defect in 137 cases were clinical applied.The types of the flap as follows：fascio cutaneous flap at the finger′s reverse side in 9 cases，island flap at the finger′s side in 25 cases，arteria metacarpea dorsalis skin flap in 15 cases，island skin flap at the dorsiforefinger in 8 cases，ramus superficialis nervi radialis nutrient vessel flap in 13 cases，arteria radialis anatomicalsnuffbox cutaneous branches flap in 6 cases，arteria ulnaris cutaneous branches flap at wrist in 7 cases.arteria interback island perforating branch flap at focile in 7 cases，sural nerve nutriem vessel flap in 15 cases.sural nerve nutrient vessel myocutaneous flap in 4 cases.nervus saphenus nutrient vessel flap in 5 cases，arteria tibialis posteriorinemal malleolus cutaneous branches flap in 8 cases，footplate wall flyback flap in 3 cases.dorsal metatarsal arteries flyback flap in 2 cases.Among the total，vascularpedicle skin flap is 84 cases，anadesma flap is 9 cases，nervus nutrient vessel flap is 30 cases.Results  137 cases of distal pedicle flap were survived completely，3 casesof flap were necrosis completely，7 cases of distal flap were necrosis partly.Patients were followed up after operation，the contour and texture of the survival flap were excellent.Conclusion  The distal pedicle flap to repair the extremity tissue defect was charactered by advantages of safety，convenient，not to coincide blood vessel，high achievement ratio，thin flap，the texture and colour are similar to the recipient site skin.It is an ideal choice in repairing the soft tissue defect in extremity.

   Key words：wound；tissue defect；distal pedicle flap；microrepair    由于种种原因肢体某些部位的组织缺损，常常造成骨质、肌腱、肌肉、血管、神经等软组织外露，常需要皮瓣修复，以达到临床最佳功能恢复。传统的治疗方法如腹部带蒂皮瓣或交腿皮瓣，术后肢体的强迫体位将会带来患者的生活不便，而且需要二期断蒂手术，疗程较长，影响肢体的功能恢复。如以往普通逆行岛状皮瓣虽然解决了腹部带蒂皮瓣的缺点，但因要严重损伤肢体的主要血管，临床应用又受到了限制，而远端蒂皮瓣不破坏肢体主要血管，又能一期修复，且不需要显微外科吻合血管，为修复肢体皮肤组织缺损提供了一种重要的治疗手段。我院1999年10月至2007年8月，利用远端蒂皮瓣移位修复肢体组织缺损137 例，取得满意效果，现初步总结如下。    1  资料与方法    1.1  临床资料    本组127 例中，男77 例，女50 例；年龄17～58 岁，平均31.5 岁。其中急诊修复67 例，亚急诊修复35 例，择期修复25 例。上肢90 例，其中拇指掌侧19 例，手指掌侧39 例，手指背侧11 例，手掌区12 例，手、腕背部9 例，皮肤缺损面积0.8 cm×1.2 cm～6.0 cm×10.0 cm。下肢37 例，其中胫前区14 例，踝周区10 例，足跟区8 例，前足区5 例，皮肤缺损面积1.6 cm×3.0 cm～8.0 cm×15 cm。临床应用指背筋膜蒂皮瓣9 例，手指侧方岛状皮瓣25 例，掌背动脉逆行皮瓣15 例，食指背侧岛状皮瓣8 例，桡神经浅支营养血管皮瓣13 例，桡动脉鼻烟窝皮支皮瓣6 例，尺动脉腕上皮支皮瓣7 例，前臂骨间背动脉岛状穿支皮瓣7 例，腓肠神经营养血管皮瓣15 例，腓肠神经营养血管肌皮瓣4 例，隐神经营养血管皮瓣5 例，胫后动脉内踝上皮支皮瓣8 例，足底内侧逆行皮瓣3 例，跖背动脉逆行皮瓣2 例。切取皮瓣面积最小1.0 cm×1.6 cm，最大10.0 cm～17 cm。皮瓣长宽比例最大6∶1。

    1.2  手术方法

    1.2.1  受区准备  对于急疗或亚急诊病例，需要彻底清创或扩创，清除所有坏死及污染组织。择期病例，切除局部瘢痕或肿瘤组织，彻底松解关节，使关节活动度达到正常或接近正常，并对合并骨、肌腱及血管、神经损伤者，宜同时给予固定或修复。

    1.2.2  皮瓣的选择  应该根据皮肤软组织缺损的部位、形状及大小选择适合的皮瓣，一般对于拇指掌侧或背侧的皮肤缺损，我们首选拇指桡神经浅支营养血管皮瓣，其次可用食指背侧皮瓣。对于手指掌背侧皮肤缺损选择指动脉逆行岛状皮瓣或指背筋膜蒂皮瓣或掌背动脉逆行皮瓣修复。对于手掌、手背、腕背及虎口区的皮肤缺损选择尺动脉腕上皮支皮瓣或前臂骨间背动脉岛状皮瓣或桡动脉鼻烟窝皮支皮瓣或桡神经浅支营养血管皮瓣修复。对于胫前区、踝周区及足跟区的创面应用腓肠神经营养血管皮瓣或胫后动脉内踝上皮支皮瓣或隐神经大隐静脉营养血管皮瓣修复。对于前足区的皮肤缺损我们多选择足底内侧逆行皮瓣或跖背动脉逆行皮瓣或足背动脉逆行皮瓣修复。

    1.2.3  手术操作  首先根据创面的部位、形状及大小选择皮瓣种类，做好布样后，按照皮瓣的点线面设计皮瓣的切口线。a)血管蒂逆行岛状皮瓣的切取技巧：(先顺行后逆行法切取)即首先行蒂部切口，仔细寻找供养动脉和(或)皮支，证实其存在后，然后切开皮瓣的四周皮肤，在深筋膜下由皮瓣近端向远端游离，解剖至旋转点，放松止血带，观察皮瓣血运良好，经皮下隧道或明道转移皮瓣至受区。同时将皮瓣蒂部的浅静脉与受区的回流静脉相吻合，必要时将皮瓣神经与受区神经吻合，供区直接缝合或植皮；b)神经营养血管蒂或筋膜蒂逆行岛状皮瓣的切取技巧。(逆行法切取)首先按照预先设计好的切口线切开皮瓣远端，找到神经，再根据神经的走向调整皮瓣的设计，在深筋膜下由皮瓣远端向近端游离，蒂部保留1～5 cm宽的筋膜组织，注意保护蒂部穿支血管，解剖至旋转点后，松止血带，观察皮瓣血运良好，经明道将皮瓣移至受区，皮瓣蒂部的浅静脉干及皮瓣的神经处理同上，供区闭合［3］。

    2  结    果

    127 例中，117 例皮瓣成活，3 例皮瓣完全坏死，改用其他皮瓣治愈，7 例皮瓣远端部分坏死，经换药或植皮治愈，皮瓣坏死多是因为静脉回流障碍所致，其次是皮瓣蒂部的旋转或受压。术后1～6个月随访，平均3个月，成活的皮瓣质地良好，外观满意。

    3  典型病例

    例1，患者，女，52 岁，左胫腓骨骨折术后20余天，因“左小腿下段软组织缺损，钢板外露”转入院，查体可见左小腿下段前外侧软组织缺损7 cm×5 cm；肌腱及钢板外露，X线提示左胫骨下段粉碎骨折内固定术后，入院后经换药待创面新鲜后，择期在持续硬膜外麻醉下行左小腿创面清创加腓肠神经营养血管皮瓣转移修复术。彻底清创后以外踝上5 cm为旋转点，外踝与跟腱中点与窝中点连线为轴线，于小腿外侧设计8 cm×6 cm皮瓣移位修复，供区创面直接缝合，术后6周随访，皮瓣全部成活。术后半年皮瓣外观及质地良好。

    例2，患者，男40 岁，工人，右拇指机器绞伤后离断疼痛6 h入院。检查：右拇指未节自甲床1/2以远完全斜形离断，创缘挫伤严重，污染重，神经、血管、骨髂外露，断指挫伤严重，不成形，苍白，干瘪。因无再植可能，急诊在臂丛麻醉下行拇指桡神经浅支营养血管皮瓣转移修复术，术中以拇指近节1/2处为旋转点，以第一掌骨基底部桡侧与拇指指间关节桡侧连线为皮瓣的轴线，于右手桡侧设计2.5 cm×1.0 cm皮瓣移位修复，供区创面直接缝合。

    4  讨    论

    4.1  皮瓣的选择

    我们应该根据皮肤软组织缺损的部位、形状及大小选择适合的皮瓣。对于皮瓣的选择我们赞同侯春林提出的“以次要组织修复重要组织；先带蒂移位，后吻合血管，先分支血管，后主干血管，先简后繁，先近后远，重视供区美观和功能保存”原则［1］。我们认为应用游离皮瓣手术操作复杂，显微外科技术要术高，手术风险较大，腹部带蒂皮瓣或交腿皮瓣则需要较长时间的肢体固定，可能会影响肢体的功能恢复，且术后皮瓣外观臃肿，感觉差、不耐磨，而以往普通逆行岛状皮瓣往往要牺牲一条肢体主要血管。应用新型远端蒂皮瓣，修复肢体远端皮肤软组织缺损，具有手术操作简单、成功率高，且皮瓣较薄，与受区皮肤质地、色泽较为接近，不损伤肢体主要血管等优点。而对于足跟、手掌及手指掌侧等对感觉要求高的部位，我们选择合适的皮瓣携带皮神经与受区皮神经吻合以恢复皮瓣的保护感觉［2］。

    4.2  手术前及术后注意事项

    4.2.1  合理设计  皮瓣的点、线、面，必须符合其解剖特点，皮瓣蒂部的长度应较测量长度适当增加，以利于蒂部旋转，皮瓣面积应比所需面积放大5％～10％，以减少术后皮瓣肿胀张力。

    4.2.2  皮瓣蒂部处理  a)对于血管蒂逆行岛状皮瓣，我们在游离皮瓣血管蒂部时，特别是旋转点处，常规在6倍手术显微镜下将多余的筋膜组织全部切除，仅保留蒂部供血动脉及伴行静脉，以防止皮瓣移位后过多的筋膜组织水肿而压迫血管蒂部。b)对于筋膜皮瓣或神经营养血管皮瓣，皮瓣蒂部必须保留一定宽度的筋膜组织，并且常规在血管蒂部携带宽度1～2 cm皮蒂，防止术后皮瓣蒂部受压。

    4.2.3  鉴别浅静脉干的作用  术前、术中判断浅静脉干是否存在不良作用，采取积极措施促进静脉回流，对提高远端蒂皮瓣的成功率有重要意义。a)术前在供区近侧扎一静脉止血带，观察浅静脉干的充盈情况。b)术中皮瓣掀起后放松止血带，观察浅静干是否充盈怒张。c)如术前浅静脉干充盈且皮皮瓣切取较大，皮瓣转移后，在受区找到一条向心性回流静脉，将两者吻合。d)术中如浅静脉干怒张，可在蒂部远侧1～2 cm将其分出结扎。e)如浅静脉无怒张，即不必再对其结扎［4］。

    4.2.4  改善远端蒂皮瓣静脉回流的方法  远端蒂皮瓣术后导致皮瓣坏死的主要原因为静脉回流障碍，可采取下列方法得以减轻。a)在皮瓣的近端留取1～2支细小的浅静脉予以敞开，使淤滞的静脉血从此流出。b)因该类皮瓣的蒂部较宽，转移皮瓣时应切开明道转移，必要时蒂部植皮覆盖，c)皮瓣缝合避免张力，针距大些，必要时敞开几针，有利于组织液溢出［5］。

    远端蒂皮瓣往往位于人体的外露部位，术后供区的遗留瘢痕对外观的影响是应用该类型皮瓣无法回避的缺点。

【参考文献】［1］候春林.带血管蒂组织瓣移位的历史、现状与展望［J］.中华显微外科杂志，2006，29(4)：243244.〖1〗［2］任志勇.肢体组织缺损显微修复与重建手术学［M］.北京：军事医学科学出版社，2004：98388.〖1〗［3］李锦荣，李浪，赵双奇，等.远端蒂腓肠神经营养血管岛状皮瓣的临床应用［J］.中华显微外科杂志，2005，28(1)：6162.〖1〗［4］候春林，顾玉东.皮瓣外科学［M］.上海：科学技术出版社，2006：118129.〖1〗［5］王华柱，赵建勇，刘志波，等.逆行岛状皮瓣临床应用失败原因分析及技术改进［J］.中华显微外科杂志，2005，28(1)：7071.