慢性病循证医学的社区应用研究
发表时间：2012-12-20 浏览次数：976次
作者 作者单位
王建伟 山东潍坊医学院卫生管理学院
据2004年世界卫生组织报告,慢性非传染性疾病导致的死亡已占全球死亡人口的70%以上，并造成60%以上的疾病负担。在日常医疗实践中将循证医学应用于慢性病的预防措施和治疗方案的选择案例并不鲜见，但在慢性病日益严重的今天，如何将提高社区医生的循证思想和应用技能，将循证医学与临床实践和健康预防更加有机结合，需要建立一套循证医学思想指导下的慢性病预防和治疗综合体系。
1 循证医学特点及优势
循证医学作为一种思维方法，强调个人经验和临床外部最佳证据的结合，面对迅速增长的医学文献，如何了解最新的科研成果，取得最优的疾病防治效果，系统评价是鉴定并获取证据的最佳方法。循证医学方法在慢性病防治工作中主要有以下特点：(1)要求具有全科医学思想的社区医生，能够从患者生理、心理和社会全方位进行诊疗和康复。(2)能够全面准确判断慢性病的病因及发病危险因素，提高慢性病早期的正确诊断率，有利于慢性病预防和健康教育工作。(3)帮助社区医生与慢性病患者共同选择最符合患者需求、具有临床价值的治疗措施。(4)最大限度改善患者预后状况，保证患者的合法权益和人格尊严。
2 当前循证医学在慢性病中的应用现状
我国于1996年在原华西医科大学附属第一医院(现四川大学华西医院)成立了中国循证医学中心及Cochrane中心，开展了广泛的国际国内合作。近年来我国在慢性病防治领域遵循“循证医学”的观点和方法，进行了一系列的实验和研究，取得了巨大的成绩。如，获得循证医学证据(包括STONE、SYS-CHINA、FEVER等研究)支持的《2005中国高血压防治指南》对于我国高血压患者的常用降压药钙通道阻滞剂(CCB)给予了充分的肯定，由于CCB降压的强度和速度确切,不良反应少,适用人群广泛,特别是对于中国高血压患者的高发病——脑卒中有很好的预防效果。陈立、杜宝新等采用循证医学方法对复方丹参注射液治疗脑中风的疗效进行Meta分析研究，发现尽管复方丹参注射液用于治疗脑中风已多年,但仍需进行设计严谨、方法可靠的多中心临床研究,以便更好地、全面地对其疗效及不良反应做出正确的评价。
3 循证医学指导下的慢性病综合防治体系
3.1 内涵
在慢性病防治工作中，以循证医学研究为基础，重视循证医学科学寻找证据的思维方法，充分合理利用循证医学的研究成果，并善于通过循证医学方法在提高临床医生循证医学利用、慢性病健康档案建立、慢性病危险因素确定、安全有效治疗措施选择，进行慢性病社区健康教育和健康管理方面进行系统科学的研究，建立具有针对性和实用性的慢性病生物-心理和社会医学模式指导下的社区综合防治体系。
3.2 内容
3.2.1 健康档案的建立
健康管理是对服务对象的健康危险因素进行全面管理的过程,建立健康档案是健康管理的第一步。慢性病家庭健康档案的建立应合理利用循证医学的研究成果，包括：患者家庭情况(家庭成员、家系图、家庭资源等)、个人情况(个人基本信息、生活方式、个人健康备忘等)、社区基本情况(社区资源、社区环境等)三大方面的内容，个人生活方式等条目涵盖循证医学研究中已经确定的慢性病的危险因素，并结合科研和实验目的，将未经循证医学证实但与慢性病发病和治疗强度相关的危险因素条目可通过调查有机融入，经过大样本随机对照调查实验和循证医学系统评价，研究危险因素与慢性病是否关联、关联强度等，为慢性病危险因素预测模型的建立提供原始资料基础。
3.2.2 社区医生全科医学培训
慢性病预防、治疗和康复全过程在保证患者利益的情况下，应坚持以社区为中心，社区医生是慢性病防治和实践循证医学的主体，循证医学要求临床医生具有过硬的临床能力、敬业和创新精神，同时具备高尚的情操，并以患者为中心和尊重患者本身的价值取向。通过对社区医生进行循证医学核心思想和专业技能培训，使社区医生学会应用最佳和最新的科学证据，尊重患者利益，形成“合作型”的医患关系模式，目的是使社区医生能够从生物、心理和社会全方位对患者诊断、治疗、康复、预后和健康教育进行综合健康管理。
3.2.3 形成慢性病危险因素预测模型
在循证医学思想指导下，在现有慢性病危险因素循证医学研究成果基础上，研究未经循证医学证实的慢性病危险因素，应用慢性病危险因素系数公式和Logistic回归等统计学方法，研制慢性病危险因素预测模型。一方面，指导慢性病患者的疾病控制和治疗，提高疾病良性转归率，降低死亡率和病残率;另一方面，通过社区健康教育和健康管理，在预测模型的指导下改变社区不良生活方式，降低健康人群的慢性病发病率，提高社区人群整体健康水平。
3.2.4 进行社区健康教育，推进健康管理
健康教育是一项低投入、高产出、高效益的保健措施，它可以提高慢性病患者的保健意识，从而长期有效地控制诱发因素,降低发病率、致残率、死亡率，提高慢性病患者的生活质量。循证健康教育(evidence-based health education，EBHE)是遵循证据的健康教育，是运用适合健康教育活动主、客体特征的高质量证据开展健康教育活动的方法。现有研究认为，通过社区系统管理模式对患者的心理、行为和生活方式进行积极综合干预，改变了既往单一药物治疗的观念，将人的生理、病理、心理和社会管理干预融为一体，能调动患者的积极因素。健康教育和健康管理内容涵盖慢性病主要危险因素，如不良行为纠正、饮食控制、适量运动、心理调节和合理用药等方面。
3.2.5 应用健康干预措施指导
在循证医学系统分析基础上，弄清疾病的病因和发病危险因素，有利于指导高危人群预防慢性病发病的一级预防;对于已发病但无并发症的患者，可利用循证医学证实的防治最佳证据，指导治疗，做好预防并发症的二级预防;对有并发症的患者也可以通过最佳证据指导三级预防，降低患者的病残率和死亡率，提高患者预后生命质量。同时，循证医学最佳证据可以帮助临床医生在尊重患者利益的前提下，选择真实可靠、廉价有效的治疗措施和指导临床合理用药，通过患者需求和成本-效益分析得出最适宜的治疗方案，最大程度的保护患者利益，有利于建立和谐的医患关系，保证医疗卫生改革良性运行。
4 注意问题
循证医学研究是以大量临床试验证据为基础的综合研究，这使其落后于临床科研和临床实践，在慢性病的防治过程中，要重视循证医学系统评价在作为科学临床证据、启发科研创新的重要作用，但不能过分依赖循证医学研究成果。循证医学对慢性病病因、预防、诊断、治疗等方面的研究成果，可以作为慢性病防治工作中的一条“安全底线”，尽可能在符合医学伦理和患者利益的前提下，在“安全线”的基础上进行大胆的临床实践和科研创新，循证医学与慢性病防治科研的有机结合，将会迸发出更美的火花。
5 结论
循证医学指导下的慢性病综合防治体系，符合生物、心理和社会医学模式的要求，综合疾病预防、治疗、预后、康复和健康教育全部内容，能够很好的发挥社区医生作为健康“守门人”的作用，但综合防治模式在初期投入较大，应做好成本-效益分析
