腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的手术期预见性护理

【 摘要】 目的 总结腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的围手术期护理模式。 方法 纳入 2013 年 1 月- 2014 年 12 月收治并行腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的患者共 117 例，在围手术期进行严密观察，并予以及时的预见性处理。 结果 117 例患者均康复出院，平均住院时间( 6.9±1.2) d。术后低血容量休克发生率 1.71%，肾上腺危象发生率 0.85%，术后腹胀发生率 2.56%，皮下气肿发生率 1.71%。 结论 预见性护理能降低腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术后并发症发生率，利于患者的快速康复，值得在临床护理工作中推广应用。

【 关键词】 腹腔镜;嗜铬细胞瘤;围手术期;预见性护理肾上腺嗜铬细胞瘤是指肾上腺髓质嗜铬性组织内生长的能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤。手术切除瘤体是目前唯一有效的治疗手段 [1]，与传统开放手术相比，腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术具有术中儿茶酚胺释放少，血压波动幅度小、创伤小、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优点，是肾上腺嗜铬细胞瘤推荐的首选手术方式 [2]。由于手术危险性大，予以充分的术前护理是提高手术成功率、降低手术死亡率的关键 [3];严密的术后观察及护理，能降低术后并发症的发生。预见性护理是指护士针对患者的具体病情进行综合分析判断，找出患者现存和潜在的护理问题，有预见性地采取防范措施和应对方法，从而有效地降低护理风险 [4]。我科自 2013 年 1 月- 2014 年 12 月 117 例肾上腺嗜铬细胞瘤患者接受腹腔镜手术，除常规护理外，增加采用预见性护理，在并发症的预防与控制中取得了显著的效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料纳入 2013 年 1 月- 2014 年 12 月自愿接受腹腔镜下行肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的患者 117 例，其中男 51 例，女 66 例;年龄 15 ～ 77 岁，平均 46.8 岁;左侧肾上腺嗜铬细胞瘤 39 例( 33.3%)，右侧肾上腺嗜铬细胞瘤 63 例( 53.8%)，双侧肾上腺嗜铬细胞瘤 15 例( 12.8%)。术前均经 B 型超声、 CT、 MRI 及儿茶酚胺测定确诊。肿瘤体积介于 1 ～ 15 cm，术后病理诊断为嗜铬细胞瘤。临床表现均有高血压，收缩压最高可达 260 mm Hg( 1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压最高可达 180 mm Hg，发作时均有不同程度的头痛、头晕、心悸、胸闷等不适症状。

1.2　方法所有患者均经 2 周院外术前准备，均采用腹腔镜手术，行气管插管全身麻醉后，取健侧卧位，常规消毒铺巾;取第 12 肋与腋前线交点，第 12 肋与腋后线交点，腋中线髂嵴上方 2 cm 为穿刺点，置入穿刺鞘注入二氧化碳建立后腹腔镜通道，游离肾上极，暴露肾上腺肿瘤，完全游离，切除瘤体。

2　结果

117 例腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除患者，平均住院时间( 6.9±1.2) d。发生术后低血容量性休克 2 例( 1.71%)，肾 上 腺 危 象 1 例( 0.85%)，术 后 腹 胀 3 例( 2.56%)，皮下气肿 2 例( 1.71%)。术后低血容量休克

3　护理

3.1　术前预见性护理

3.1.1　心理护理 由于嗜铬细胞瘤手术风险大，术前准备时间长，患者心理负担大，加之瘤体本身分泌大量的肾上腺素和去甲肾上腺素，轻微刺激即可引起血压升高等，使患者情绪一直处于高度紧张的状态。为此护理人员应加强巡视，主动与其沟通交流，做好入院宣教，恰当运用医学知识，科学地为患者及家属解答疑问，同时讲解疾病知识、手术的必要性、方法及术后注意事项、可能出现的并发症，以稳定患者的情绪;并提供安静舒适的环境，保证患者休息，避免突然的体位变化、取重物、咳嗽、便秘等因素。并告之肿瘤生长的体表位置，避免挤压引起严重后果，说明精神紧张、情绪不稳定会增加诱发高血压的风险，而控制好血压是手术成功的保证。通过预见性护理所有患者的紧张焦虑状态有所减轻。

3.1.2　降压与扩容，纠正心律失常的护理 因肾上腺嗜铬细胞瘤具有低血容量高血压的特点，儿茶酚胺对心肌有毒性作用。因此扩充血容量，控制血压，纠正心律失常是术前准备的重要环节，并决定着手术的转归 [5]。 117 例患者口服 α 受体阻滞剂酚苄明 2 周降压扩容，伴有心律失常者加用美托洛尔，必要时请心内科会诊。使患者血压< 140/90 mm Hg，心率< 90 次 /min，无阵发性高血压、心悸、多汗等现象，方可手术。护理人员应指导患者正确按时服药，避免间断或擅自停药，定时测量并准确记录患者的心率、心律、血压的变化，为药物的调整提供依据。嘱患者服药后应卧床休息，外出有专人陪护，避免突然坐起或站立，引起直立性的低血压 [6]。在服降压药期间尽量健侧卧位，禁止撞击按压患侧肾脏，预防体位性低血压的发生。嘱患者保持情绪稳定，避免诱发高血压。术前禁用阿托品，以免诱发心动过速。本组患者经上述护理，所有患者的血压及心率均降至正常范围内。

3.1.3　饮食护理 肾上腺嗜铬细胞瘤患者易出现基础代谢率升高，糖、脂肪及电解质紊乱，因此护理人员应指导患者多饮水，进食低盐、低脂、低糖、易消化、高维生素、高钾、高蛋白、高钙饮食;合并糖尿病者，应给予糖尿病饮食;避免进食牛奶、豆浆等产气食物，防止便秘。注意监测血糖及电解质的变化。创造良好的就餐环境，增进食欲。忌烟酒、辛辣等刺激性的食物;腹泻者给予少渣半流质饮食。

3.2　术后预见性护理

3.2.1　严密病情观察 术后密切观察患者的生命体征，嗜铬细胞瘤切除术后，血浆儿茶酚胺相对不足，引起周围血管扩张，血容量相对增加，回心血量及心输出量减少，导致术后低血压 [7]。低血压及心力衰竭是肾上腺嗜铬细胞瘤术后常见的死亡原因，肾上腺危象是最严重的并发症，因此应特别加强病情观察 [8]。严密观察患者心率及血压的变化，术后安置心电监护，记录 24 h 的出入量，做好管道及皮肤的护理，同时监测肾脏的功能。另一方面瘤体切除术后，原先受抑制的胰岛素大量释放引起低血糖，而低血糖导致的低血压对升压药物及补充血容量均不敏感，因此术后应及早监测血糖，对于低血糖症状进行早发现早处理。

3.2.2　术后相关并发症的预防及护理 ①低血容量性休克的预见性护理。低血容量性休克一方面由于瘤体切除术后患者血液中的儿茶酚胺骤降，有效循环血量相对不足，表现为血压下降，尿量减少;另一方面液体入量不足。因此护理人员应密切观察患者术后血压及心率的变化，予以及时调整输液速度，准确记录 24 h 尿量，为医生提供有力的补液量依据。保证 2 条静脉管道通畅;一条用于微量泵入升压药物(我科常用生理盐水 50 mL+ 多巴胺 200 mg 微泵泵入;若血压升高不理想加用生理盐水 50 mL+ 去甲肾上腺素 8 mg 泵入，根据患者的血压调整每小时泵入用量，维持血压在正常水平;另一条，必要时监测中心静脉压，术晨补液充分扩容，补充血容量。注意水电解质平衡，抽血复查血液生物化学指标。本组2例发生低血容量性休克的患者，经补液扩容及使用去甲肾上腺素升压处理后，症状缓解。 ②高血压危象的预见性护理。高血压危象是指收缩压> 250 mm Hg，持续 1 min 以上。分析原因是由于肾上腺肿瘤本身分泌的儿茶酚胺激素，在人体内代谢需要一定的周期，术后表现为持续性高血压;另一类患者伴有原发性高血压，术后虽然解除了肾上腺产生过量儿茶酚胺因素所致的血压升高，原发性高血压仍然需要正规的降压治疗。护理人员术后严密肾上腺切除导致的肾上腺功能不足。而发生肾上腺危象 [9]，可有血压下降、四肢酸痛、腹痛、恶心、呕吐、心率加快、嗜睡乃至昏迷等表现，应严密观察，配合医生及时治疗抢救 [10]。护理人员需熟练掌握肾上腺危象，严密观察患者的生命体征和病情变化，发现危象及时汇报医生，遵医嘱应用糖皮质激素替代治疗 [11]，氢化可的松 100 mg，每 12 小时 1 次，静脉滴注，逐日减量，连用 2 ～ 3 d 后改口服地塞米松。同时备好肾上腺素等抢救药品，建立患者的静脉双通道。及早发现，及时处理，能有效地防止肾上腺危象的发生。一旦怀疑本病，无需等待化验结果，应尽快争取时间，遵医嘱及早使用糖皮质激素。长期服用激素者，不得任意间断。本组患者中仅1例发生肾上腺危象，经给予糖皮质激素、吸氧，补液等对症治疗后症状缓解。 ④感染性休克的预见性护理。术后密切监测患者体温的变化，注意保暖，避免受凉、感冒。严格无菌操作，防止交叉感染。预防伤口的感染：保持伤口敷料清洁干燥，如有渗湿或脱落，及时换药。做好引流管的护理也至关重要，防止引流管相关性感染发生。如患者有局部发热，甚至全身发热时，应提高警惕，需考虑到感染可能，及时汇报医生，抽血及提取引流液作细菌培养及药物敏感性试验，遵医嘱使用针对性抗生素治疗。预防口腔感染，做好口腔护理。预防肺部感染，指导患者深呼吸，协助翻身，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，及时清理患者的呕吐物及分泌物，顺畅呼吸道 [12]，必要时予以雾化吸入。预防尿路感染：保持尿管引流通畅，做好尿管的护理，每日聚维酮碘溶液消毒尿道口 2 次，避免尿路逆行感染，防止出现尿管周围的细菌感染 [13]。本组患者无感染性休克发生。 ⑤低血糖的预见性护理。术后低血糖的表现：出现头晕、心慌、乏力、大汗等症状外，还表现为持续性低血压。而低血糖导致的低血压对升压药物及补充血容量均不敏感。经扩容及升压药治疗血压无明显升高，需提高警惕，及时汇报医生，及早监测血糖，早发现早处理。本组患者未发生术后低血糖。 ⑥术后出血的预防及护理。腹腔镜手术术后出血多因损伤肾血管，钛夹未夹住或滑脱，由于手术切口小，操作限制导致缝合欠牢固等。小量出血多可自行止血，仅存留腹腔积液，予以半坐卧位休息，促进积液的吸收。若出血量> 100 mL/h 且连续 4 h 为新鲜血液，应及时通知医生，遵医嘱给予止血药物、输血等对症治疗，同时监测血常规。密切观察切口渗血情况，保持伤口敷料清洁干燥，注意局部有无肿胀，创腔引流管的颜色、性状及量，做好记录，保持引流管通畅并妥善固定，以免脱落、折叠、扭曲、受压。若患者术后出现频繁的呕吐、剧烈咳嗽等可造成出血，应及时予以对症处理，以减少出血的发生 [14]。及时发现术后出血，及时处理。本组患者无术后出血并发症的发生。 ⑦术后腹胀的预见性处理。腹腔镜嗜铬细胞瘤切除患者发生术后腹胀，主要是由于气腹或低血钾引起。轻微的腹胀：嘱患者禁食、禁饮，抽血复查电解质，纠正低血钾，方可缓解;腹胀明显者遵医嘱安置胃肠减压，开塞露塞肛及肛管排气，必要时予以药物导泻治疗，促进胃肠功能恢复。指导患者术后当天禁食禁饮，术后第 1 天少量饮水后无腹胀不适，即可进流质饮食 - 半流质饮食 - 软食 - 普食。避免进食牛奶、豆类等产气食物。指导患者手术当天早期床上活动四肢，协助翻身，术后第 2 天鼓励患者在病情允许的情况下离床活动，以减轻腹胀。本组3例术后发生腹胀的患者，经上述处理，腹胀缓解。 ⑧皮下气肿的预见性护理。皮下气肿是由于术中穿刺鞘位置不适或二氧化碳灌注压过高，使气体循筋膜间隙上行扩散，重者可达颈面部，可扪及捻发音。一般气肿无需处理，密切观察气肿的变化，严重者需皮下穿刺放气。护理人员做好术前宣教，告之患者手术可能会产生气肿，消除患者的恐惧心理。本组 2 例患者 2 d 内皮下气肿自行吸收消退。

3.3　出院健康宣教嘱患者保持心情舒畅，养成良好的生活习惯，低盐低脂饮食，保持大便通畅。定时监测血压、心率，如有需要须指导患者服用相关药物。嗜铬细胞瘤切除术后定期复查，适当活动， 3 个月内避免剧烈运动。总之，预见性护理模式是针对疾病护理过程中可能出现的护理问题，制定有目的的方案并加以实施，从而达到控制护理风险的目的 [12]。这种护理模例。预见性护理模式，可以在泌尿外科嗜铬细胞瘤临床护理中推广应用。

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收稿： 2015-01-07