25例改良止血法救治颅底骨折并耳鼻大出血患者的护理
发表时间：2014-10-15 浏览次数：1044次
急性颅脑损伤常合并颅底骨折，主要表现为鼻腔及耳道出血及脑神经的损害、脑脊液鼻及耳漏，特别是会出现严重的鼻出血，严重者可以导致失血性休克或死亡，其原因是鼻腔与颅底血管丰富且有紧密联系[1]。所以，紧急止血显得尤为重要。2008年1月～2013年 1月共收治25例颅底骨折并耳鼻大出血的患者，采取用导尿管绑上沾有立止血粉剂的明胶海绵填塞止血的方法进行紧急止血，收到了非常好的止血效果。现将该止血方法的护理配合报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组病例共25例，男16例，女9例。交通事故致伤10例，钝器击打伤7例，高处坠落伤5例，头部挤压伤2例，自行撞击致伤1例。
1.2 止血方法：将两根气囊导尿管从患者鼻腔插入，从口腔引出，用沾满了立止血的明胶海绵绑在导尿管上，回拉导尿管至咽喉壁和鼻咽部，气囊内充生理盐水固定，对出血部位进行填塞压迫止血，最后固定气囊导尿管的外露部分。
2 结果
25例患者均有效止血。其中4例患者并发其他严重损伤，导致呼吸循环衰竭，经抢救无效死亡。另外21例病情平稳后收住神经外科。
3 护理配合
3.1 治疗前准备
3.1.1 患者准备：保暖，取仰卧位，保持呼吸道通畅，至少建立 2条静脉通道快速输液并备血，进行心电监护，做好血氧饱和度的监测。 3.1.2 用物准备：一次性换药包一个，开口器，舌钳(昏迷患者)，14号或16号气囊导尿管2条，润滑剂，8 cm×5 cm×2 cm 明胶海绵两块，1号丝线，负压吸引装置，吸痰管若干，立止血针冻干粉剂(1.0 kU×6瓶)，手术手套，棉签，注射器，生理盐水。打开换药包，将导尿管和明胶海绵拆开后放入弯盘中，将立止血针冻干粉剂撬开瓶口备用。戴手套，将立止血针冻干粉剂倒在明胶海绵上用棉签涂匀(注意覆盖各面)，检查导尿管气囊是否完好，润滑后放在弯盘内备用。
3.2 治疗中的护理配合 3.2.1 配合流程：患者取仰卧位，上开口器。昏迷患者要用舌钳以防止舌根后坠阻塞气道，一名护士站在头位进行负压吸引，尽量吸出鼻腔、口腔里的血液，以保持呼吸道通畅和术野清晰。另一名护士将导尿管递给医生。医生将导尿管自一侧鼻腔插入，从口腔引出。护士取丝线从导尿管近端尿液入口处小孔穿过，将粘附有立止血粉剂的明胶海绵绑用死结绑缚在导尿管上，并留下足够长的线头露出在患者的口腔外面。往导尿管气囊内注入生理盐水2～3 ml，待医生回拉导尿管确定位置后再往气囊内注入生理盐水8 ml。外露的2条导尿管头端用丝线捆绑固定，防止滑脱。
3.2.2 严格无菌操作：由于患者耳鼻出血，气囊导尿管穿过整个鼻腔和口腔，如用物污染可能会发生呼吸道甚至引起颅内的感染。且患者失血量较大，甚至引起失血性休克，导致机体免疫功能低下，更容易引发感染。故操作全过程一定要遵守无菌技术操作原则。
3.2.3 严密观察生命体征：耳鼻出血非常容易造成患者窒息，出血量大时会导致失血性休克的发生。所以患者全程应处于心电监护中。血压和心率可提示有无失血性休克发生。呼吸和血氧饱和度的监测可以评估患者是否发生窒息，以便及时清理呼吸道。且在操作过程中一旦因为病情严重发生心跳、呼吸骤停可马上监测到以便立即实施心肺复苏。
3.2.4 注意神志、瞳孔的变化：患者头部外伤，可能会引起脑疝，时刻关注神志、瞳孔的变化可指导医生的临床用药。
3.3 治疗后护理
3.3.1 密切观察有无继续出血：由于导尿管较光滑，可能固定不牢固或明胶海绵未完全压迫到出血部位，引起继续出血。因此须密切注意鼻腔、耳道有无新鲜血液流出。如有继续出血，应告知医生气囊抽水后改变位置重新固定。
3.3.2 注意转运安全：因为该类患者往往要行头颅CT检查以及送往神经外科住院。在搬运过床及平车行进的过程中可能会发生导尿管移位，所以在搬运和行进过程中特别注意不要压到管道或牵扯，最好有专人负责管道的安全。
4 小结立止血具有类凝血酶样作用，能促进血管破损部位的血小板聚集，并释放一系列凝血因子及血小板因子3(PF3)，使凝血因子Ⅰ 降解生成纤维蛋白Ⅰ单体，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血[2]。我科用于颅底骨折并耳鼻大出血患者止血能增强单纯机械压迫填塞止血的效果，达到非常好的疗效。而护士娴熟的护理配合可以缩短患者出血的时间，减少发生一系列严重并发症的可能性，对挽救患者的生命至关重要。
5 参考文献
[1] 陆良钧,钟志生.颅底骨折伴严重鼻出血行鼻腔填塞治疗的可行性探讨[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,27(23):1330.
[2] 卫生部合理用药专家委员会.中国医师(药师)临床用药指南[M]. 重庆:重庆出版集团,2009:823.
[收稿日期：2014-03-13 编校：朱林]
