肝移植术后患者精神状态异常的原因分析与护理对策
发表时间：2014-06-06 浏览次数：714次
1 资料与方法1.1 临床资料研究对象为我中心2008年9月—2009年1月间因慢性终末期肝病在我中心接受肝移植的受者10例。纳入标准：自愿参加本次研究的18岁以上患者，思维清晰，精神正常，具有一定理解表达能力的患者，全部患者术前无精神状况明显异常，三代无家族精神病史以及研究对象的原发病应能基本代表适合行肝移植的所有肝脏病变等纳入标准。排除标准：肝移植术前患有精神疾病的患者、合并严重并发症或其他严重的慢性病影响研究的患者以及沟通交流障碍的患者等排除在外。1.2 方法针对肝移植术后患者的精神状态，我们采用Richard镇静-激越评分系统（SAS），每日对肝移植术后患者的精神状态进行评价。SAS评分在5级以上者为1组，SAS评分在5级以下者为2组。对出现精神状态异常者采取心理护理以及对症治疗以减轻精神状态异常的程度并促进患者的康复。2 结果与转归2.1 结果时间段内共有7例出现激越症状（1组）。其中6例为妄想型精神异常，表现为烦躁不安、言语错乱、高度紧张等，1例为视听性幻觉及妄想。1组患者出现激越症状时肝、肾3 讨论3.1 移植术后患者出现精神状态异常的原因分析3.1.1 FK506是引起肝移植患者精神病学改变最常见的原因肝移植术后患者服用环孢霉素和FK506会出现精神状态异常，通常表现为震颤、抑郁、精神错乱、喜怒无常、烦躁不安等[1]。当静脉使用而同时合并低Mg2+和低胆固醇血症常易发生精神病学改变，少数可进行性加重，包括昏迷、无动性缄默、锥体外系综合征或精神症等，严重者可诱发癫痫发作。与此同时，在进行免疫抑制治疗过程中，联合应用抗病毒及抗生素药物，如氟康唑和阿昔洛韦等，亦可对中枢神经系统产生不同程度的负面影响，尤其是合用FK506及肾上腺皮质激素，精神状态异常的危险性明显增加。3.1.2 药物代谢障碍肝移植患者术前肾功能不全、术后肾功能改善不明显或出现急性肾功能不全均可引起包括对FK506、环孢素A以及其他一些抗感染药物的代谢障碍，间接增加药物对神经系统的毒性。3.1.3 免疫抑制治疗的副作用在进行免疫抑制治疗过程中，无论是病毒、细菌还是真菌都会导致中枢神经系统感染，抗病毒、细菌药物如亚胺培南、氟康唑和更昔洛韦的联合治疗方案常可获得满意的抗感染效果，但均可致不同程度的中枢神经系统副作用[2]。3.1.4 术中血流动力学的影响经典肝移植手术术中血流动力学变化可能对术后肾功能有一定影响，并直接影响FK506药物代谢。且术中大量出血后输注大量液体对心肺功能均有不同程度的影响，可导致急性肺水肿，增加术后并发症的发生率，引起代谢紊乱，是精神状态异常发生的诱导因素之一[3]。4 精神状态异常的护理对策4.1 心理护理肝脏移植手术风险大，费用高，患者常担心手术效果不佳而难以接受，同时由于长期患病，部分患者为尽快摆脱病痛而急于要求手术，会致患者过度焦急而处于应激状态，并通过心理—神经系统、心理—内分泌系统、心理—免疫系统等中介机制，影响患者术后的康复[4]。在移植前护理人员应以患者的个性特点，向患者及其家属介绍疾病的有关知识，如医护人员的技术水平、目前肝移植的效果及生活前景等。同时，我们对于肝移植患者术后转入ICU的应当进行重症监护期心理疏导：①术后入住监护室，患者神志清醒后，护理人员应采取理解、同情的态度与其交流，主动向患者进行术中经过、环境以及工作人员情况等简要介绍，说明各种监护仪、设备及其在应用中出现的声响，使其明白仪器是为监测疾病而使用，以减轻患者心理压力，尽快适应新环境，在条件允许的情况下尽量满足其合理要求。②尽量营造温馨、舒适的休养环境，病房内分昼夜光照并在患者容易看到处放置钟表、熟悉的物品等。让患者定时与家属交谈，或让患者听音乐、看电视等，以分散其注意力，消除恐惧感。4.2 术后严密观察病情，掌握发病规律，保持内环境稳定及血钙、镁、糖、胆固醇的正常浓度，纠正不正常状态对于肝移植患者术后各种药物的使用应严格按照适应症和药典推荐剂量，并根据患者病情变化随时调整，将药物的不良反应减到最轻，尽早给予口服环孢菌素A。肝移植患者术后在麻醉清醒后护理人员即指导其做深呼吸活动，鼓励咳嗽排痰，可防止肺不张，改善呼吸功能，预防发生肺部感染，鼓励病人早期下床活动可促进肠功能恢复，预防腹胀及肠粘连等。除有全身衰竭，心肺功能不全、休克未恢复、严重的全身感染、高热等外，护理人员都应遵医嘱尽量协助病人早期进行活动，提高病人自我保健与自我护理的能力。Robinson-Smith和Pizzi[5]发现自我效能技术可激发创伤性病人的自我照顾动机，减少抑郁，提高生活质量。4.3 密切观察药物的不良反应重症监护室护士应全面了解常用药物作用、副作用以及药物之间配伍，严防药物之间毒副作用的综合反应，并严密监测患者的生命体征，观察有无呼吸抑制和血压升高，必要时进行血气分析监测。做到早发现、早诊断、早治疗，杜绝严重并发症的发生。对于出现精神症状的患者，尽量不使用约束性治疗，以免精神状态异常症状进一步加重，在医护人员及家属劝解无效的情况下可根据医嘱酌情使用药物，以保证检查、治疗、监护的顺利进行。4.4 精神状态异常的药物治疗，禁忌使用约束性治疗止痛药可减少不适反应的发生，尤其是手术切口疼痛。芬太尼为阿片类短效制剂，且体内无蓄积，常用于术后止痛。另外，研究显示：通过改善自我效能可以有效地减轻疼痛[6]。对出现精神症状者，如躁动、谵妄和类精神病样状态，可用多巴胺受体阻断剂氟哌啶醇，也可选用苯二氮类药物如：安定等[7]。对于精神状态异常的患者禁忌使用约束性治疗，以防激惹症状进一步加重，可酌情使用药物治疗。【参考文献】[1] 苏泽轩，于立新，黄洁夫，等。现代移植学[M].北京：人民卫生出版社，1998：106-116.[2] 孙 琛。临床用药大全[M].上海：中国大百科全书出版社，1995：504-505.[3] 傅海龙，傅宏，傅志仁，等。原位肝移植术后发生脑病的相关因素分析[J].中华器官移植杂志，2005,26（6）：335-338.[4] 张明，张瑗，白小素，等。器官移植病人等待移植期间的心理反应及护理[J].国外医学护理学分册，1999,8（11）：509.[5] Robinson-Smith G，Pizzi ER.Maximing stroke recovery ysing pa-tient self care self- efficacy[J].Rehabilitation Nursing,2003,28（2）：48-51.[6] Well-Federman C，Arnstein P，Caddill M.Nurse-led pain man-agement program：feect on self-efficacy pain intensity，pain-re-lated disability，and depressive symptoms in chronic pain patient[J].Pain Management,2002,3（4）：131-140.[7] 赵志荣，杨淑玲，滕中华。肝移植术后重症监护期病人精神状态异常的原因分析及护理[J].现代护理，2003,9（12）：938.[8] 严律南。现代肝脏移植学[M].北京：2004：362-365.
