食管癌外科手术的围术期护理

食管癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，我国食管癌患者约占世界发病总数的60%，且有明显的地域差异。每年平均病死约15万人，占全国肿瘤死亡率21.8%，仅次于胃癌，占各部位癌死亡的第二位[1]。手术是治疗食管癌首选的方法，若全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，均可考虑手术治疗[2]。手术切除后5年生存率为8%-30%,10年生存率为5.2%-24%。目前，随着现代麻醉学的发展、外科手术技术以及围手术期处理方法的改进，食管癌切除术后并发症的发生率和病死率都明显下降，食管癌的外科治疗也在不断发展。食管癌根治手术创伤大，需要气管插管全麻，术后并发症较多，围术期护理是外科治疗很重要的方面。本文回顾了我院2007年1月-2011年5月76例食管癌手术患者的临床资料，总结围手术期护理经验。1　临床资料本组76例，男46例，女30例；年龄 46-80岁；麻醉前检诊：ASA（美国麻醉医师协会麻醉安全评估）Ⅰ-Ⅲ级。其中6例鳞癌癌肿较大与周围粘连，估计切除可能性小，但患者全身情况好，先采用放射治疗，待瘤体缩小后再手术。麻醉方法：气管插管静吸复合全身麻醉，其中65例复合硬膜外阻滞。手术方法：行食管癌肿切除，食管-胃吻合术。手术方法根据病变部位及病人具体情况决定，手术径路采用左胸切口，或胸腹联合切口。手术切除的范围：长度在距离癌肿上、下5-8cm以上，广度包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结。本组患者麻醉和手术顺利，术后恢复好，仅发生吻合口瘘1例、吻合口狭窄2例，气管支气管感染3例和肺部感染1例，术后胃排空障碍1例，无其它严重并发症的发生，无死亡病例，均痊愈出院。2　护理2.1　手术前护理2.1.1　术前评估：①一般情况（患者年龄、性别、婚姻、职业、居住地和饮食习惯等）；②现病史（有无吞咽困难、呕吐、能否正常饮食、疼痛的部位和性质、睡眠情况等）；③既往史（有无糖尿病、冠心病、高血压史）；④家族史（家族中有无肿瘤病人）；⑤全身情况（有无消瘦、贫血、脱水、衰弱、锁骨上淋巴结和肝脏肿快）；⑥辅助检查（完善血、尿、便三大常规，肝肾功能、血生化、ECG、了解食管吞钡X线双重对比造影、脱落细胞学检查、CT等结果）；⑦患者心理和社会支持状况（患者对疾病的认知程度、支持力度、家庭经济承受能力等）。病房护士要配合麻醉科医生完成麻醉前访视，对患者重要脏器功能全面评估，做好ASA分级[3]。手术前检诊的重点在肺功能、反流误吸和营养状况，尤其是肺功能评估非常重要，可采用屏气试验、肺功能检查、血气分析、心血管功能分级等方法综合评估肺功能。屏气试验大于30s为正常，若小于30s说明心肺储备功能明显减弱；最大通气量小于60%预计值，说明肺功能明显降低，小于50%预计值，手术危险性明显增加；余气量/肺总量大于50%或呼吸空气时，PaCO2大于45mmHg，手术都有危险性。血气分析可以了解通气情况、判断酸碱失常；对于高血压、冠心病、心肌梗死及其他ECG异常的患者，要充分评估麻醉和手术的耐受性，高血压患者经内科治疗血压稳定在140～160/90～100 mm Hg，即可手术；近期心肌梗死不宜手术。由于食管癌患者年龄较大，合并症较多，术前可请相关科室会诊协助治疗，提高麻醉和手术耐受力。2.1.2　心理护理：食管癌患者对进行性加重的进食困难、日渐减轻的体重焦虑不安，求生的欲望十分强烈，迫切希望能早日手术，恢复进食。但是，对麻醉和手术的安全性、手术效果和并发症，术后疼痛等问题表现出日益紧张、恐惧，甚至情绪低落、失眠和食欲下降。调查显示[4]：择期手术或病情稳定的病人76%手术前有明显焦虑，急诊或病情危重者也有24%出现焦虑。因此，护士要加强与病人及家属的沟通，根据病人具体情况，实施耐心的心理疏导，讲解手术和各种治疗与护理的意义、方法、大致过程、配合与注意事项，尽可能减轻其不良心理反应，必要时使用镇静催眠药物，保证病人充分休息。此外，争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。研究表明[5]：对患者的心理支持需贯穿于术前、术中、术后整个过程。而且应该是医生、护士、麻醉医师、亲人朋友等组成的一个团队合作的支持。手术室护理人员术前访问、住院病人服务中心针对性的心理护理等，与病房的整体护理贯通，既满足了患者的心理需求，也符合现代化护理模式的要求。2.1.3　手术前准备：①按胸外科一般术前护理常规准备；②麻醉前支持疗法：根据患者的吞咽程度给予高蛋白、高维生素饮食，必要时输血或血浆，补液，以改善营养和全身情况。麻醉前纠正贫血、血容量不足、电解质紊乱、代谢紊乱等病理生理改变；③加强口腔护理，每日用淡盐水或其它含漱液漱口，减少术后并发症；④对于食管梗阻明显者给予食管冲洗（庆大霉素、甲硝唑+生理盐水100ml经鼻胃管冲洗，减轻局部炎症和水肿）；⑤呼吸道准备：择期手术术前戒烟2-3周，对呼吸道和肺部感染及COPD病人应用抗生素控制，必要时使用支气管扩张药，控制痰量；手术前指导患者学会有效咳痰和呼吸训练，对预防术后肺不张有重要意义；⑥消化道准备：术前1d进少渣饮食，晚8时后禁食，手术前进行清洁灌肠；⑦手术日晨置消毒胃管1根；⑧麻醉科护士按气管插管静吸复合全麻和硬膜外麻醉的要求进行各项麻醉前准备；⑨手术室护士按剖胸-食道手术进行手术间和器械物品方面的准备：灭菌安全套2个、胃管1根、营养管1根、糖球1颗（以灭菌安全套包住后系在营养管末端备用）；特殊器械包括气管钳、开胸去肋1套、直线切割缝合器、荷包钳和荷包线，等。2.2　手术中配合2.2.1　麻醉配合：开胸手术由于体位的改变，开胸后胸内压的变化，纵膈摆动和反常呼吸以及单肺通气的要求等因素，麻醉应选择气管插管全身麻醉或硬膜外复合气管插管全身麻醉[6]。开胸手术及麻醉常严重干扰呼吸和循环生理功能，处理不当，极易发生严重意外和并发生。因此，手术室护士应进行手术前访视，最好和麻醉科医生一起完成，正确评估病人的全身情况，完成麻醉前检诊，进行ASA分级。2.2.2　器械护士配合：患者取右侧卧位，行左侧后外侧切口。主要手术步骤[7]：①消毒铺巾，范围包括颈、胸、腹部；②后外侧开胸切口，切除肋骨，放置保护皮肤纱垫或一次性保护皮肤塑料薄膜；③断肋后切开肋间肌，暴露结扎肋间血管、神经，缝扎乳房内动脉，撑开肋间肌，暴露胸腔；④外科手术医生探查病变部位，如没有手术切除禁忌可以游离暴露食管并结扎切断食管血管；⑤将膈肌切开一个小口，探查腹腔，如腹腔内无转移，可以进行食管癌切除；⑥扩大膈肌切口，分离切断胃大弯和胃小弯处的韧带及网膜，结扎胃左动脉，剥离幽门附近粘连；⑦于胃贲门处切断食管，处理近胃残端缝合包埋，将食管断端缝合结扎并用阴茎安全套套好；分离结扎主动脉弓下食管固有动脉，并分离主动脉弓下食管四周粘连，防止损伤胸导管，然后在肿瘤上方7cm以上处切断食管。提起胃切口一角，与保留的食管作吻合。⑧关闭膈肌。膈肌与胃缝合时要将膈肌边缘提上20-30mm，以免关胸后膈肌上升，幽门部拉紧，预防引起幽门梗阻。⑨于腋后线切口下2个肋间出行胸腔引流。引流管末端平齐膈顶，留胸内40-60mm，以免引流管内口被升高的膈肌阻塞。⑩关胸。为防止肌层渗血流入胸腔内，各层组织应严密缝组织和皮肤。用纱布条包好并固定引流管后再覆盖纱布，以防切口污染或引流管脱落。器械护士必须熟悉手术操作步骤，准确及时传递手术器械，配合外科医生完成手术。2.2.3　巡回护士配合：准备手术中所需物品，接通电凝、吸引器，检查其功能，调节到工作状态，开放两条静脉通道，确保输液顺利，病人全麻后协助医生取右侧卧位90度。由于手术位置较深，护士应根据术中要求，随时调整光线、电凝的功率，保证吸引器通畅，及时提供手术台上所需的物品，观察生命体征的变化，输液输血要严格执行查对制度，手术完毕后器械护士严格查对手术物品，并记录。2.2.4　术中护理要点：①细心观察测定术中失血量，随时补充，并保持输血、输液通畅；②准备足量纱布垫，备止血用，用纱布保护好胸部切口，以防出血；③术中渗血多时，可酌情使用止血药物；④关胸时放置胸腔引流管后，将胸腔引流管接于水封瓶上，并清点纱布及器械数目是否缺少；⑤胃管连接准确，固定牢靠，防止脱出；⑥切口覆盖无菌纱布时，封闭固定，以防污染；⑦缝合膈肌前、关胸前后各清点物品一次，避免器械纱布遗留在体腔内；⑧术前认真检查吻合器的部位及吻合针是否齐全，性能是否良好，做到准确无误；⑨将食管切开后至吻合完毕期间所有器械与其他器械分开，以减少污染；⑩必须熟悉相关的解剖、手术配合、病人情况、医生习惯、特殊器械的使用方法[8]。2.3　手术后护理2.3.1　一般护理：按胸外科术后护理常规及全身麻醉后护理常规护理，并备好术后各种抢救物品、药品，使患者回病房后能得到及时的安置与监护。全麻后去枕平卧，头偏一侧，保持呼吸道通畅，可放置口咽通气管至麻醉完全清醒，吸氧，监测BP、R、ECG、SpO2等生理指标。术后应重点加强呼吸道和各种引流管的护理，严格交接术后的各种管道，尤其是接胃管的负压引流装置必须正确及时安装，防止出现吻合口漏等严重的并发症。严密观察各引流管是否通畅，有无阻塞、扭曲、受压，观察引流液的量、性状、气味并准确记录。经常挤压胃管、胸腔闭式引流管，防止管腔阻塞。2.3.2　呼吸道的护理：食管癌患者老年人多，常伴慢性气管炎、肺气肿、肺功能不同程度下降，而且手术创伤大，呼吸道并发症较高。有文献报道[9]，高达15.9%-44%%。分析原因：①剖胸手术破坏了胸廓的完整性，肋间肌肉和膈肌的切开，使肺的通气泵作用严重受损；②手术中较长时间对肺的挤压牵拉造成损伤；③食管-胃吻合术后，胃被拉入胸腔，使肺受压，肺扩张受限；④手术后迷走神经功能亢进，引起气管、支气管粘膜腺体分泌增多；⑤剖胸术后切口疼痛，胸带限制以及胸腔闭式引流管、胃管、输液管等各种导管等均在患者身上体现，容易造成病人术后恐惧心理或是胸式呼吸受限制而不愿意配合床上活动，导致肺部分组织缺氧，二氧化碳潴留，分泌物排出不畅和细菌感染容易造成肺功能损害和肺不张等各种肺部并发症。护理对策：①麻醉未清醒前，取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧，必要时给予吸痰，防止窒息。麻醉清醒、生命体征及血压平稳可取半卧位。嘱病人放松思想，保持深呼吸运动，促进肺膨胀以及肺部功能恢复；②密切观察呼吸形态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰：术后24 h听诊，1次/2h，以后改1次/4h，至术后第6天呼吸音、体温正常停止听诊。③刺激咳嗽，协助排痰：咳嗽可用拇指或食指在吸气末稍用力向内压在胸骨柄上的气管并同时向横滑动来刺激气管引起咳嗽反射，将痰咳出[10]。协助拍背，教会家属拍背方法：手指并拢，呈中空状，由下而上，由外向内，用一定频率，一定力度地拍打，同时嘱患者用力咳嗽，有利痰液排出，每次拍3-5min。④术后鼓励病人深呼吸、吹气球、使用深呼吸训练器，促使肺膨胀；⑤正确的雾化吸入方法：督促患者咳痰，若痰液粘稠不易咳出可通过雾化吸入稀释痰液，0.9%氯化钠30ml+沐舒坦30 mg+庆大霉素+地塞米松5mg[11]。 雾化吸入时间一般在气管插管拔除后1h开始，每天2次，每次10～15min，连续雾化3～5天；⑥保证胸腔闭式引流管通畅；⑦早期活动，促进肺扩张；⑧按医嘱给予适当镇痛，降低痛阈，促进痰液排出和伤口愈合；⑨口腔护理：用生理盐水棉球擦拭口腔，2次/d，保持口腔粘膜湿润、口腔无异味，同时观察口腔粘膜有无溃疡。本组术后共出现4例呼吸道并发症，肺部感染1例、气管支气管感染3例，根据痰液细菌培养结果，给予敏感抗生素治疗配合雾化吸入控制。因此，呼吸道护理干预是预防术后呼吸道并发症的关键措施。2.3.3　各种引流管的护理2.3.3.1　胃肠减压管的观察及护理：①保持胃肠减压管通畅。术后24～48h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量新鲜血液，考虑吻合口出血，应立即报告医生处理；②胃肠减压管应保留3～5d，以减少吻合口张力，避免胃扩张使吻合口张力增加。注意胃管连接准确，固定牢靠，防止脱出；③胃管脱出禁止自行吞咽或盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。2.3.3.2　胸腔闭式引流管的观察及护理：①保持管道的密闭：水封瓶长玻璃管没入水中3～4 cm，并始终保持直立，搬动病人或更换引流瓶及翻身活动时，引流管应有足够的长度，防止胸管折叠、扭曲、脱出。最好双重关闭引流管，以防空气进入。引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100 cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔；②经常观察胸管引流是否通畅，负压波动是否明显，并定时（1-2次/h）做管外捏挤。若波动消失，引流量骤减则有胸管堵塞的可能；③密切观察引流液的颜色、量及性质并记录24h总引流量。正常情况下引流量<80ml/h，开始为血性，逐渐转为浅红色，不易凝血。术后第l天胸液渗出500ml左右属正常范围。若引流量多，颜色为鲜红色或暗红色，应计算每小时胸液引流量并严密观察血压和脉搏的变化。血性渗液>150ml/h，连续观察5 h无减少趋势或虽经大量输血而休克征象无明显改善或估计胸腔内有大量积血者，应考虑为胸腔内活动性出血，立即剖胸止血[12]。若引流液中有食物残渣，提示有食管吻合口瘘；若引流液量多，由清亮转浑浊，则提示有乳糜胸，应及时报告医师，采取相应措施。2.3.3.3　导尿管的观察及护理：保持导尿管的通畅，每天擦洗尿道口2次，及时倾倒尿液，定时更换接尿袋，以防尿路感染。2.3.4　吻合口瘘的防治：吻合口瘘是食管癌切除术后最危险的和最严重的并发症之一。文献报道[13]：食管癌切除术后吻合口瘘的发生率国内为1.8-5.2%，死亡率0.9%-44.9%，国外的发生率在3.4%-20%，死亡率1.1%～3.8%。分析吻合口瘘发生的主要原因[14]：①食管无浆膜覆盖、肌肉纤维呈纵形走向，容易发生撕裂；②食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；③吻合口张力太大；④感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。此外，与外科医生的手术技巧、吻合口周围感染、进食不当也有关系。一旦发生胸内吻合口瘘，其病死率高达50%。早期诊断、早期治疗是降低病死率的关键。颈部吻合口瘘表现为局部感染、皮下气肿、脓肿等。一旦出现需及时敞开引流，预后较佳；而胸内吻合口瘘发生较为凶险，表现为胸痛、呼吸困难、高热、脉速及感染中毒性休克等症状。胃和食管的血供好、吻合技术可靠和吻合口无张力是预防该并发症的关键。因此，①手术分离胃时不能伤及胃网膜右血管弓和胃右动脉，防止胃挫伤；吻合口食管端不能进行过多的游离以免破坏血供，粘膜对合应满意，肌层、浆膜层缝合后应有一定的承重力，最好在吻合完毕后在纵隔胸膜与胃壁缝合数针减张线，当胃胀时不致牵拉吻合口而发生瘘。故术中最大限度保留胃的血液供应，尽量游离胃，以减少吻合时张力；保护食管肌层及胃壁组织的完整，食管游离端不应超过3cm，勿损伤食管肌层，是维护吻合部血运良好，预防吻合口瘘的重要环节[15]。②改进吻合方法，如食管胃分层吻合法，可吸收线在不同平面分层连续缝合法，食管一胃单层斜面宽边吻合法等[16]。③提倡使用吻合器，器械吻合具有操作简便、省时、吻合确切、吻合口切缘整齐及钉距均匀等优点，除能明显缩短食管胃吻合时间及总手术时间外，还能使粘膜对合良好，有效降低术后并发症发生率[17]。④防止术后胃肠减压管堵塞、扭曲，避免胃扩张使吻合口张力增加。本组1例轻度吻合口瘘是发生于术后9d，患者出现发热、心悸、呼吸困难、胸部疼痛；患侧呼吸音低，白细胞升高。立即禁食饮，行胸腔闭式引流，选择有效的抗生素；补充白蛋白或输注新鲜全血，加强营养，吻合口术后21天愈合。另外，本组出现2例吻合口狭窄，在术后3-4周再次出现吞咽困难，主要原因是瘢痕形成，吻合口直径小，顺应性差。使用扩张器扩张治疗2次，症状缓解。2.3.5　术后胃排空障碍的防治：本组1例手术后1周仍然存在胃扩张、胃液大量潴留，出现“胸-胃综合征”的症状，钡餐x线检查提示无明显蠕动波，24 h钡剂潴留，仅有少量通过，确诊为术后胃排空障碍。分析原因：①食管癌切除术，迷走神经被完全切断，胃壁肌肉失去神经支配可出现暂时性的胃张力降低、蠕动缓慢或消失、幽门痉挛；②胃上提时有张力和发生一定扭转。治疗和护理上给予鼻胃管胃肠减压、肠外营养支持和抗炎，应用促进胃肠动力的药物，甲氧氯普胺10mg肌内注射，2次/日、吗叮啉10mg经胃管注入，3次/日、莫沙必利10mg,3次/日鼻饲。注意观察病人腹部体征和胃肠活动变化情况，避免使用抗胆碱类药。指导病人自行腹部顺时针按摩，早期下床活动等，保守治疗2周后症状改善。2.3.6　饮食指导：食管癌手术涉及到消化道的重建，因此，术后饮食护理是一个重要问题。护理要点：①术后应禁食5-7d，然后逐渐由流质开始，过渡到半流质、普通软食。术后3-4d因吻合口处于充血期要绝对禁食，指导患者减少吞咽，不可咽下唾液，以免感染造成吻合口瘘，禁食期间由静脉或空肠营养管补充营养和水电解质溶液，以促进患者康复。禁食期间持续胃肠减压。②术后3～4天待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管，停止胃肠减压24h后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱、高热等吻合口瘘症状时，方可进食。先试饮少量水，术后5～6天可给予全量清流食，每2 h给100ml，每日6次。一般术后第11天由口进食，先试饮少量温开水或牛奶，如自我感觉良好，即严格遵循从“半量流质-全量流质-少渣半流质-半流质-普通软食”的程序，并严格遵守由稀到干、少量多餐的饮食原则进食[18]。术后3周后患者若无特殊不适可进普食，给予高蛋白、高维生素、低脂、少渣饮食，并观察进食后有无梗阻、疼痛、呕吐、腹泻等情况，若发现症状应暂停饮食。术后5周后进食普通饮食，防止进食过多、过快，避免进食生、冷、硬食物。③食管胃吻合术后患者，可能有胸闷、进食后呼吸困难，应告知患者是由于胃已拉入胸腔，肺受压暂不能适应所致，此症状经1～2个月后可缓解[11]。④食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液反流至食管，患者可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，应嘱患者饭后2h内勿平卧，睡眠时将床头抬高。2.3.7　健康教育：对胸外科手术病人实施有效的健康教育，可以消除病人的不良心理反应，增加对手术的耐受力，积极配合治疗，减轻术后疼痛，减少并发症的发生。因此，健康教育不仅是一种宣教方式，更是一种治疗手段。我院对食管癌手术患者的健康教育重点放在提高配合治疗能力，减少手术并发症，指导病人学会预防术后并发症的方法，比如手术前肺功能训练、指导患者有效的咳嗽、排痰练习，尽早下床活动、饮食指导、出院指导等方面，取得良好的效果，减少了并发症。2.3.8　出院指导：根据病人恢复情况和个体差异，可指导其出院后进行适当的锻炼，如散步、打太极拳、练气功等并逐渐增加活动量，保持乐观的情绪，克服恐癌心理，树立战胜癌症的信心和勇气，养成良好的起居习惯。注意饮食宜忌，饮食宜少量多餐，由稀到干，渐增食量，避免进食刺激性食物和碳酸饮料及过硬食物。保证睡眠，充分休息，按医嘱坚持正确服药。定期门诊复查，加强自我观察，术后3-6周开始放疗，也可采用化疗和中医中药。综上所述，食管根治切除术手术创伤大，并发症多，病死率高。随着现代麻醉学、外科技术以及围手术期护理措施的改进，食管切除术后并发症发生率和病死率明显下降，近年来术后病死率在国外一些专科中心已经降至5%以下[19]。由于食管切除手术复杂，围手术期的处理涉及多个学科，因此，多学科团队合作的重要性几乎与食管外科医师同等的重要[20]。护理人员要不断更新知识，总结护理经验，改进护理措施，提高手术成功率。【参考文献】[1]　李泽坚。实用临床胸外科学[M].第一版。北京：科学技术文献出版社，2007：407[2]　吴在德，吴肇汉。外科学[M].第七版。北京：人民卫生出版社，2010：349-353[3]　曾因明。麻醉学[M].第二版。北京：人民卫生出版社，2008：10-11[4]　周郁秋。护理心理学[M].第二版。北京：人民卫生出版社，2007：154-155[5]　吴蓉。系统心理干预对食道癌手术患者的影响[J].国际护理学杂志，2009,28（8）：1097-1098[6]　徐启明。临床麻醉学[M].第二版。北京：人民卫生出版社，2009：354-357?[7]　高艳敏，任红。手术室护理[M].第一版。北京：科学技术文献出版社，2008：139-140[8]　曾俊，任辉。实用手术室护理学[M].第一版。北京：北京科技出版社，2007：254[9]　Law S，Wong KH，Kwok KF，et al.Predictive factors for postoperative pulmonary complications and mortality after esophagectomy for cancer[J].Ann Surg,2004,240（5）：791-800[10]　陈爱珠，吴兰琼，杨天宝。食道癌手术患者肺部并发症的护理[J].国际护理学杂志，2010,29（6）：850-852[11]　张淑音，黄少娅，詹若燕。沐舒坦雾化吸入预防食管癌术后肺部并发症的临床观察[J].国际护理学杂志，2008,27（6）：627-628[12]　金正年。成人剖胸术后胸腔闭式引流的观察和护理[J].国际护理学杂志，2009,28（11）：1509-1510[13]　陈文树，潘小杰，欧德彬。食管癌术后吻合口瘘的预防和治疗探讨[J].临床外科杂志，2009,17（10）：675-676[14]　曹伟新，李乐之。外科护理学[M].第四版。北京：人民卫生出版社，2006：432-437[15]　全雪梅，王者生，王振元，等。食管癌术后并发症分析及探讨[J].辽宁医学杂志，2009,23（6）：296-298[16]　陈永祥，陈家华。食管癌手术常见并发症的防治进展[J].山东医药，2008,48（21）：116-117[17]　潘铁成，邱雪峰，李军，等器械吻合与手工吻合在食管癌手术中的对比分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2005，（4）：102[18]　秦存玲。系统化全程护理干预对食管癌患者术后生活质量的影响[J].国际护理学杂志，2010,29（1）：14-18[19]　Law S.Esophagectomy without mortality：What can surgeons do [J].J Gastrointest Surg,2010,23（14 Suppl 1）：S101-S107[20]　郭伟，王如文，蒋耀。食管切除术围手术期处理进展[J].中国胸心血管外科临床杂志，2010,17（2）：145-149.