维持性血液透析患者透析时低血压的护理进展
发表时间：2014-05-22 浏览次数：672次
血液透析是慢性肾功能不全尿毒症患者有效治疗方法之一，而血液透析过程中发生低血压是透析急性并发症之
一，其发生率25%-30%[1]，国内有学者报道[2]其发生率高达50%-70%。低血压不仅影响患者透析的效果，而且危及患者的生 命，现将其发生的原因及预防措施综述如下。
1 低血压发生的原因
1.1 有效循环容量不足:血液透析开始时，由于引血致体外，使体外循环血流量增加，造成血管内有效循环血容量不足，回心血量减少，心输出量降低，从而导致血压下降;在透析中后期，由于超滤总量过多，超滤速度过快，当超滤率大于毛细血管再充盈率，超滤总量超过体重6%-7%[3]时，易引起有效循环血量不足，导致低血压;另外，在透析的过程中，随着尿素、肌酐等溶质的清除，血浆渗透压迅速下降，并低于血管外液时，血管内的水分向组织间隙和细胞内移动，致使有效血容量减少，导致低血压;此外，透析中进餐，可引起迷走神经兴奋，胃肠道血管扩张，血液分布于消化系统，使有效循环血量减少，从而诱发低血压。
1.2 血管舒缩功能减弱:如糖尿病、高血脂症引起的血管硬化，会造成血管弹性和顺应性下降，易导致低血压发生。
1.3 植物神经功能的影响:植物神经功能紊乱也是出现的低血压的重要原因之一。50%以上维持性血液透析患者存在植物神经功能障碍，有植物神经病变的患者透析中低血压发生率37.2%[4]，明显高于正常者18.2%，低血压的发生可能与超滤后期交感神经张力降低，血管对交感神经刺激的反应性降低有关[5]。
1.4 由于长期高血压、容量负荷过大、贫血等多重损害，导致心室扩大和心功能减退，最突出的特点是向心性左心室肥大和左室舒张功能异常。左室舒张末期压力上升，扩张充盈受限，心输出量降低，在透析中易发生心律失常、心率衰竭、心源性休克，导致低血压。
1.5 透析过程中管道脱落或穿刺针滑出、透析器破膜、内脏出血，导致患者低血压。
1.6 其他原因:透析液温度[6]超过36℃，皮肤、肌肉等血管会反射性扩张，容量血管开放，外周血管阻力下降，回心血量减少，心搏出量下降，易引起低血压。此外，透析前服用降压药或镇静剂，可抑制血管收缩，使血管处于扩张状态或降低交感神经兴奋性，也是引起血压下降的原因之一;贫血，血红蛋白过低，血浆胶体渗透压过低，也是引起血压下降的原因之一;此外，醋酸盐透析也容易引起低血压[7]。
2 预防措施
2.1 透析开始时，引血速度要慢，血流量由50ml/min开始，逐渐增加至200ml/min,并密切观察低血压的发生。要根据病史经常评估干体重，每次超滤量应不超过体重4%-5%[8]，防止过快、过量脱水。
2.2 改变透析方式[9]可采用：(1)序贯透析，即先单超后透析。单超是不引起溶质浓度变化的脱水，可使血液浓缩，血浆渗透压上升，水分从细胞内、间质向血管内移动，从而提高毛细血管再充盈率，有效保证血容量，防止低血压发生。(2)钠曲线和超滤曲线。钠曲线即是钠浓度由150～152mmol/L,逐渐降至140～138mmol/L曲线。其原理是：开始用高钠透析，提高血浆晶体渗透压，提高再充盈，使超滤顺利进行，同时避免透析后血浆晶体渗透压增高，患者因口渴而饮水增多。超滤曲线为每小时超滤量有高到低逐渐递减的曲线。有报导钠曲线配合超滤曲线的透析模式，可更好地预防低血压的发生。
2.3 应用低温透析。许多研究证实，低温透析能降低低血压的发生率[10]，一般在35℃以上患者能耐受，若低于35℃则使患者发抖而不耐受[11]。
2.4 选用生物相容性好的透析器，并在透析前，用0.9%氯化钠溶液1000ml预充，有良好的预防作用。
2.5 对于首次透析、个子矮小、高龄透析患者，应选用低效率、膜面积小的透析器，主张短时多次透析。
2.6 透析前，仔细检查管道和穿刺针有无松脱裂缝等现象，及早发现，及时更换，可避免透析中管道与穿刺针松脱而造成失血。透析过程中要积极巡视，勤测血压，对痔疮出血、月经期月经过多患者，在不造成血路管凝血的情况下，减少肝素用量或使用低分子肝素，以防止失血过多导致低血压。
2.7 透析前尽量不用降压药或镇静药，避免在透析过程中进餐。
2.8 对于营养不良、低蛋白血症的患者要积极治疗，补充促红细胞生长素，3000∪，皮下注射，每周2-3次，同时要补充铁剂，鼓励患者进优质蛋白、高钙饮食，对有水肿及高血压患者，严格限制钠盐和水分的摄入量。
2.9 改善心脏功能 对伴有心脏疾病的患者，要给予积极治疗，改善心脏功能，钙离子可增加心肌收缩力，慎用对心脏有负性作用的药物。
3 健康教育制定健康教育，宣传血透的有关知识，使患者及家属积极配合治疗，严格控制体重，透析间期以体重增长1.5-2kg为宜。
【参考文献】
[1] 蔡励，左力.血液透析中低血压及其防治[J].中国血液净化.2008，7(1)：3-5
[2] 方咏梅，吴云霞，方梅红等，血液透析中低血压的护理[J].中国医药导报.2007，4(16)：77
[3] 刘月侠,血液透析中低血压的原因分析及其预防处理[J].中国误诊学杂志.2008，8(5)：1174
[4] 魏萍，刘华等,血液透析中低血压发生原因及护理对策[J].齐鲁护理杂志[J].2008，14(1)：119
[5] 余学清.血液透析过程中症状性低血压的发病机制[J].中华肾脏病杂志.1991,7(6)：378
[6] 吴琼，张戚，刘志峰.血液透析中低血压252例分析[J].临床军医杂志.2007,35(4)：5-11
