腹腔镜胆囊切除术围手术期的护理体会

自Philippe-Mourd首次成功完成史上第1例腹腔镜胆囊切除术(LC)以来,LC以其创伤小、出血少、恢复快、并发症少及保存机体免疫功能等优点,在我国逐渐得到普及,成为单纯胆囊切除术的首选和标准术式。随着手术器械、手术措施及方法的改进,LC围手术期护理也发生了一些重要变化,并已成为保障手术成功的关键环节。我院微创外科近年对LC患者实施全方位的护理干预,收到良好效果。现将腹腔镜胆囊切除手术前后护理体会报道如下.

1资料与方法

1.1—般资料⒛10年9月至⒛12年9月我科收治的胆囊疾病患者中矽9例行LC,其中男性128例,女性301例;年龄17~腿岁,平均胡6岁慢性胆囊炎或合并胆囊结石391例,胆囊息肉38例。

1.2手术方法均采用气管插管全麻,仰卧位,取头高脚低向左略倾斜。患者采用脐部、中上腹及右上腹三孔法操作,于脐部做横切口,进入气腹针,建立C02气腹,腹腔内压力达到12~14mmHg后,插人套管针及腹腔镜。首先大体观察腹腔,然后观察胆囊的外观、与周围组织的解剖关系。随后建立操作孔、处理胆囊三角、游离并切除胆囊、取出胆囊、放出CO2。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理LC是近年来开展的一种相对较新的手术方式,我院收治的胆囊疾病患者中多数来自于农村,他们对于这种手术方式还缺乏了解,部分患者及家属怀疑LC的安全性及疗效,更有部分患者担心费用过高等问题,因而术前患者常有焦虑、紧张心理[2]。为此,我们与手术前患者充分交流、沟通,建立良好的护患关系,有针对性地进行健康教育及心理疏导,让患者及家属客观、全面地了解手术的适应证、方法、优点,同时请术后的患者现身说法,以消除患者顾虑,增强其对手术的信心。

2.1.2术前准各患者入院后充分评估患者的全身及局部情况,了解手术耐受力及患者的一般状况,使其在较好的生理状态下安仝度过围手术期。皮肤准各同一般腹部手术,但更强调脐部的清洁:温水反复清洗后,用棉棒蘸双氧水或软皂液将脐窝内的脏物擦净。避免脐部卫生不良导致术后脐部戳孔处感染。术前予以清淡、易消化食物,禁食易产气食物,如牛奶、豆类等。术前晚进流质食物,如稀饭[3].为避免术中牵拉胆囊引起胆丿b反射及术中呕吐窒息等不良反应,术前常规注射阿托品。

2.2术后护理

2.2.1一般护理患者手术返病房后,病房护士应与麻醉医生、手术护士交接,了解手术及麻醉情况、有无引流等,并对患者术后一般状况进行评估。麻醉未完全清醒者,取平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅。患者完全清醒且生命体征平稳者,取头颈下垫枕并且头部抬高10°~15°的低半卧位,预防因长期处于同一姿态而发生累积性损伤[4]。术后8h,若无明显恶心、呕吐、腹胀、腹痛,告知患者试饮水后进低脂流质饮食。留置胃管者根据病情需要,确定进食时间。鼓励患者早期下床做轻微的活动,以增加肺通气量,有利于气管内分泌物排出,减少肺部感染,并可促进肠蠕动及胃肠功能恢复,减轻腹胀,避免尿潴留、下肢深静脉血栓形成等术后并发症的发生.

2.2.2吸氧腹腔镜气腹采用CO2,气腹高压致腹腔器官浆膜下血管扩张,术中大量的C02弥散人血,影响呼吸功能,部分患者形成高碳酸血症,故术后应常规持续吸氧,4~6h后可予间断吸氧,保持血氧饱和度>%%,有利于迅速降低血液碳酸到正常水平,减少并发症。

2.2.3密切观察生命体征术后早期常规使用心电监护,监测患者的生命体征,直至病情平稳。发现异常及时报告医生并协助处理。LC术后早期尤应注意患者呼吸,注意保持呼吸道通畅,防止呕吐时发生窒息,患者完全清醒后积极协助患者咳嗽排痰。

2.2.4腹腔引流的护理随着LC手术技术的进步,术后放置引流的患者在我院已逐渐减少,要及时妥善固定引流管并标识,防止引流管扭曲、受压、堵塞,经常顺向挤压引流管,保持引流管的通畅。同时观察引流液的性质、量及引流的速度,一般引流液少于∞mL/d,颜色淡红,多是术中腹腔冲洗液,如无异常,术后1~2d即可拔除引流管。

2.2.5 理护理术后通过与患者聊天、看书、听音乐等活动来分散注意力,帮助患者克服焦虑情绪,减轻他们对术后不适的反应。部分患者术后不愿或不敢早期下床活动,我们通过患者床头电视放映LC术后康复教学片,使患者及时了解术后活动的必要性和重要性,增强其主动配合各种治疗、护理的依从性,有效促进患者早日康复。

2.3术后常见不适或并发症的护理

2.3.1疼痛术后疼痛可分为4类:因插管(气管插管、胃管)引起的咽喉部疼痛、手术创伤引起的疼痛、气腹引起的疼痛和并发症引起的疼痛[5]。腹腔镜手术较传统手术创伤小,术后疼痛较轻,通过心理安慰或舒适体位,一般可以耐受,必要时辅以吲哚美辛100mg纳肛,效果尚可。对个别腹痛明显者,应及时判断是否有腹腔内出血、胆漏等并发症,并及时通知医生。部分患者LC术后发生肩背部酸痛,主要以右肩为主,C02气腹产生碳酸刺激膈肌是术后肩背部疼痛的主要原因。方驰华等研究证实,LC术后延长吸氧组(12h)较常规吸氧组(2h)能显著改善术后肩背部疼痛。我们临床上采用术后常规吸氧8~16 h,氧流量2~4L/min,效果满意。术后出现这些情况我们向患者及家属做好解释工作,帮助患者更换舒适体位,按摩酸痛部位,经过积极的处理,患者症状3~4d消失[6].

2.3.2呕吐本组病例术后恶心、呕吐者夕例(63%)。分析呕吐的原因大致有以下几种:麻醉作用未完全消退,麻醉中或术后镇痛使用的一些药物如芬太尼、吗啡等刺激呕吐中枢;腹腔内灌注大量C02及手术本身的刺激干扰胃肠道功能;术后应用药物引起的胃肠道反应,以及心理因素等。密切观察及记录呕吐物的量、颜色、次数及持续时间,积极查找原因,进行针对性的处理,呕吐明显者应用甲氧氯普胺等药物,患者症状常能较快消失.文献报道,LC术后呕吐多见于女性,且焦虑、恐惧、过分依赖容易引发呕吐[7],为此强调对此类患者的Jb理护理,效果良好。对于呕吐患者,加强口腔护理,本组病例未发生呕吐物被吸人气管引起窒息或吸人性肺炎现象。

2.3.3胆漏胆漏也是LC术后常见而严重的并发症之一,文献报道发生率04%~27%[8]。发生的原因有钛夹位置不当或移位、脱落等致胆囊管残端瘘,肝外胆管损伤后胆漏,胆囊床毛细胆管瘘等。术后早期胆漏患者常有腹膜炎表现,出现剧烈的疼痛,并有发热,同时腹部引流管引出胆汁样液体,即可确立诊断。本组1例术后早期即出现上腹部疼痛,同时腹腔引流管引出胆汁样液体100ml,证实为胆囊床毛细胆管瘘。立即禁食禁饮,并持续胃肠减压,给予静脉营养,加强患者的支持治疗。同时密切观察病人生命体征、腹膜刺激症及胆汁引流的量、性质、颜色,指导患者取半卧位,并适当限制活动。5d后腹腔引流管引流量约30mL/d,色泽淡黄。行彩色多普勒检查:腹腔未见明显积液,胆管走形正常。7d后拔管,治愈出院.出现胆漏时,护士应耐心倾听患者的主诉,并向患者解释胆漏的发生、发展及预后,减轻患者焦虑、紧张情绪,使其主动配合治疗和护理,促进早日康复。

2.3.4皮下气肿本组发生皮下气肿2例(0笱%),范围局限,经粗针头在气肿明显处穿刺,双手将气体从穿刺孔和腹壁戳孔处挤压排出治愈。目前认为,皮下气肿多发生于老年及手术时间长、气腹压较高的患者。对于有此情况的患者,术后应注意观察气腹针或套管针孔附近是否出现刺痛、检查局部是否有隆起或捻发感等。若发现异常,应密切观察病变是否进展,注意血氧饱和度情况,监测有无高碳酸血症或酸中毒发生。对于局限的皮下气肿,可密切观察下让其自然吸收,而对于范围较广的皮下气肿,应予以积极的排气处理,严密观察呼吸情况,严防皮下气肿扩展到颈部压迫呼吸道引起梗阻。

2.4出院健康指导胆囊切除后,短期内若过量摄入脂肪和胆固醇,会引起消化功能紊乱,重者出现脂性腹泻,导致营养不良。告知患者术后1个月内尽量少食浓肉汤、浓鸡汤、动物内脏等脂肪或胆固醇含量高的食物。指导患者养成良好的饮食习惯,避免暴饮暴食,尽量做到少量多餐,选择低脂、高维生素、高蛋白易消化的食物,如鱼虾、新鲜水果及蔬菜等[9]。1个月后逐渐过渡到普通饮食。

3结果

本组绲9例患者中1例因出血中转开腹,1例术后胆漏保守治疗后治愈,发生皮下气肿2例,呕吐例,余398例术后住院3~5d,除疼痛外,未见其他并发症发生。本组病例获随访3%例(923%),切口愈合良好,手术及护理效果满意。

4讨论

自20世纪20年代初国内开展腹腔镜胆囊切除术以来,因其与传统剖腹胆囊切除术相比,除具有切口小、伤轻、恢复快、并发症少、美观等优点外,同时又符合现代微创外科技术发展趋势而逐步被推广.进人21世纪以来,LC手术已广泛应用于临床,被广大患者熟知与接受。文献报道,国内LC并发症发生率为121%[10],如何配合医生让患者平稳地渡过围手术期,迅速康复,一直是我们研究和探讨的课题。笔者认为,术前对患者进行充分心理护理,科学的健康宣教和合理的饮食指导;手术后周密细致的病情观察与护理,有针对性地对可能出现的并发症进行预防性处理和监护,有助于保障患者围手术期安全、尤其是及时发现并处理包括皮下气肿、胆漏、出血、下肢深静脉血栓等在内的并发症是手术成功的重要保证。