PACU老年患者术后认知功能障碍的护理
发表时间：2014-03-27 浏览次数：603次
术后认知功能障碍(Postope rative cognitivedys-function， POCD)是指手术麻醉后数天内发生的意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面的紊乱，是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征[1]。随着社会向老龄化的推进，医疗和保险行业的飞速发展，老年手术患者的比例也不断增加。老年患者因为围手术期生理特点、经历的手术创伤大、手术时间长、药物的不良反应和缺氧等因素，术后出现认知功能障碍的几率也高。 2011年11月～2012年2月对发生术后认知功能障碍的老年患者进行早期护理，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：选择全身麻醉术后老年患者672例，采用ICDSC 谵妄评估量表。ICDSC有8项指标：①意识水平改变;②注意缺损;③定向力障碍;④幻觉或错觉;⑤精神运动性兴奋或迟缓; ⑥不恰当的言语或心情;⑦睡眠(觉醒)周期紊乱;⑧症状波动。每个症状得分为1分，总分8分，≥4分为谵妄。术后恢复期出现认知障碍59例，男27例，女32例，年龄61～91岁，平均69.5 岁。既往均无精神异常病史，人工全髋关节置换术9例，膝关节置换术7例，妇科手术7例，胃部手术6例，肺癌4例，直肠癌根治术4例，乳腺手术3例，腰椎手术2例，颈椎手术2例，胆囊切除术 2例，股骨骨折合并脑外伤3例，其他10例。
1.2 临床表现：术后59例患者出现症状，其中躁狂型32例，常发生在麻醉苏醒时，其特征性表现有烦躁、定向力障碍、哭喊、呻吟或无理性言语、躁动不安，坐卧不安，想自行拔除各类管道，出现幻想，错觉，治疗不配合，语言零乱无逻辑性、判断力下降。抑郁型15例，常表现为朦胧状态、反应性木僵，对外界刺激反应性差，患者躁狂与抑郁交替12例。
2 护理
2.1 密切观察病情变化：麻醉恢复室的护士要与手术室护士、麻醉医生对患者术前的意识状况、睡眠、手术期间用药和特殊情况进行交接班。判断患者意识状态，观察意识、情绪的变化。面罩吸氧，监测血氧饱和度和生命体征，每10分钟记录1次。纠正酸碱平衡失调和水电解质紊乱。
2.2 加强管道的管理：对于表现淡漠、烦躁的老年患者应查找原因，正确判断，出现认知障碍，立即报告医生，必要时给予相应处理和对症的药物治疗。老年人出现POCD时，往往表现为定向力障碍、躁动、不配合治疗。各种管道不适的刺激也会加重患者POCD的症状，护理时应注意对各种引流管、吸氧管、导尿管等妥善固定，保持通畅，防止自行拔除。对于失去定向力，思维不连贯、言语零乱、词不达意的患者，护士在护理过程中，要有同情心、耐心。本组有3例患者，躁动时拔除输液管，1例合并脑外伤的患者抓脱敷料。
2.3 个体化护理：对严重的躁动等兴奋反应可适量使用阿片类镇痛药如芬太尼，在使用药物治疗时密切观察患者的意识情况、呼吸频率，如有异常及时处理。对处于朦胧状态、反应性木僵表现的患者，应密切观察神志变化，使用暗示性的语言，增加患者救治的积极性。本组1例妇科患者术后3 h仍呼之不应，生命体征正常，请神经内科医生会诊建议做CT显示正常，术后8 h苏醒，通过与患者和家属的沟通得知可能与术前精神的过度紧张、睡眠不足有关。
2.4 加强安全的管理：一般说来，对于术后即刻发生的精神和情感反应应加强护理，避免意外伤害。专人看护，加放床档，使用约束带，保证患者的安全，防止坠床的发生，适当的给予小剂量的镇静剂。使用约束带后注意肢体末梢血运的观察。重视患者术后的体位，以免躁动引起关节脱位或移位，防止患者撞伤、抓伤、摔伤。本组有2例换髋患者在使用约束带后踝关节处有压红，查找原因，可能与踝关节紧贴床栏杆有关，增加护垫后再未出现此情况。
2.5 重视术前随访：麻醉医生、外科医生及术中、术后护理人员均应通过术前随访，了解患者的心理状态，打消患者对麻醉、手术操作的顾虑，对外科手术操作所带来的术后功能障碍，以及术后必要的医疗措施有充分的心理准备。
2.6 术前合理用药：术前给予适量阿片类镇痛药，可减少患者紧张与焦虑，有助于麻醉的平稳苏醒，减少麻醉后的兴奋表现。由于抗胆碱类药物可能与停止后即刻的兴奋症状相关，对术前发现有可能发生精神和心理障碍的患者，应避免使用这类药物。
2.7 人文关怀：患者进入PACU后应保持病室安静舒适，温度适宜。每张床位间有床幔隔开，减少噪音，进行各项护理操作前向患者解释，减少护理操作的刺激频率。术后当患者意识清醒，护士及时报告手术成功的信息，并告知患者正处于严密监护之中，使其有安全感。说明各种监护仪的作用，解释仪器报警原因，减低其报警声，减轻患者的心理压力。
3 小结
随着老龄社会的到来，老年患者越来越多，发生POCD的概率也越来越高，而POCD对患者的康复极其不利，POCD可导致死亡率增加、康复延迟、并发症增多、住院时间延长和医疗费用增加等，严重时甚至影响患者出院后的生活质量。护理上严密观察病情及情绪变化，以便及时确诊，给予对症处理，加强患者的安全管理，防止管道的脱落，合理用药，减少术后并发症，提高生活质量。
4 参考文献
[1] Saravay SM,Kap LM,Kurek J,et al.How do delirium and dementia increase length of stay of eldery general medical in-pa-tients[J]. Psychosomatics,2004,45(3):235.
