肿瘤患者PICC置管后机械性静脉炎相关因素与预防对策

经外周静脉中心静脉置管(PeripherallyInsertedCentralCatheterPICC)是目前肿瘤患者多疗程治疗的最佳输液通路，其操作简单，留置时间长，风险低，已广泛应用于临床。PICC系有创操作，其并发症的发生不容忽视。本文汇总了1427例PICC置管的肿瘤患者，其中73例并发机械性静脉炎。机械性静脉炎是PICC置管后最常见的并发症，发生率1.15%～15.83%[1]，常发生于穿刺后48～72h，好发于穿刺点上方8～250px。机械性静脉炎是由于各种机械性刺激导致血管内膜上皮细胞损伤的无菌性炎症。明确相关因素，采取相应的预防对策，将有助于减少机械性静脉炎的发生。本文试对PICC置管后并发机械性静脉炎的相关因素与预防对策综述如下。

1　PICC置管后并发机械性静脉炎相关因素

1.1　穿刺部位：据梅氏[1]120例PICC并发机械性静脉炎的报道，发生于贵要静脉为22.58%，正中静脉24.39%，头静脉35.29%(P值0.559)[1]。贵要静脉在肘窝处呈斜行，位置表浅而恒定，静脉较粗，且瓣膜较少，应作为PICC置管首选。最佳穿刺点为肘窝下50px，若穿刺点过低，血管相对较细，且随手臂肌肉屈伸，导管在穿刺点内外移动，刺激血管壁易导致机械性静脉炎。

1.2　性别与年龄：PICC置管后机械性静脉炎的发生存在性别差异：男性16.9%，女性36.73%(P值<0.05)[1]，这可能与女性血管较细，同型号导管对血管内膜的机械性刺激大于男性，另外，雌激素可激活多种凝血因子，导致高凝状态，加重对血管内膜刺激。机械性静脉炎虽然在年龄方面无明显差异，但高龄、消瘦、皮肤弹性差、血管脆性高，尤其是消瘦者，PICC置管后缺乏脂肪组织保护，置入导管可直接刺激血管壁，导致机械性静脉炎的发生[2]。

1.3导管留置时间：导管留置3d机械性静脉炎发生率为4.08%，5d10.86%，7d6.25%，以后逐渐减少[2]。也有报道称导管留置时间大于4d以上机械性静脉炎发生率将增加[3]。这和置管早期对血管内膜刺激，诱发炎症介质释放有关，1周以后聚脂纤维套逐渐被结缔组织包裹固定，机械性静脉炎发生率相应减少。国内有报道，导管留置1年11月未出现机械性静脉炎。

1.4　导管材质：据537例恶性肿瘤患者PICC导管留置，分别使用聚脲氨酯导管和安全型5-Fr硅胶导管，发生机械性静脉炎分别为8.3%和2.2%。提示硅胶导管明显优于聚脲氨酯导管，硅胶导管质地柔软与组织相容性良好，能有效减少对血管壁摩擦与撞击，因此可减少机械性静脉炎发生。所以，对经济条件好，化疗周期长，硅胶导管应作为首选。

1.5　术肢与活动：有学者认为右上肢PICC置管致机械性静脉炎多于左上肢[2]，其原因可能为右上肢活动多或固定不妥，肌肉带动导管在穿刺点内外反复滑行，造成血管内膜机械性损伤。也有报道显示，左上肢PICC置管机械性静脉炎发生率为31.71%，右上肢21.52%，虽无统计学意义(P>0.05)[1]，但作者认为PICC置管后上肢适当活动并不会增加机械性静脉炎发生率，适度活动可促进血液循环，加速血流，反而能降低机械性静脉炎发生[1]。当然穿刺部位剧烈活动与机械性静脉炎发生肯定存在着正相关性。

1.6　导管置入技术：刘志敏等报道239例恶性肿瘤PICC置管发生8例机械性静脉炎，其中2例是静脉导管过粗，5例是在输送导管过程中动作粗暴，1例是导管尖端未进入中心静脉[4]。LoeWenthal等认为[5]机械性静脉炎的发生与PICC导管置入困难，置管过程中尝试次数呈正相关等。置管困难或动作粗暴导致血管内膜受损后释放组胺，5-羟色胺，缓激肽等炎性介质，使血管通透性增加，形成局部水肿与疼痛，血管内膜及周围组织纤维增生形成硬节。因此导管置入困难是机械性静脉炎的高发因素。所以置管前应正确选择导管型号与管材，认真细致操作，动作轻柔，提高穿刺成功率，避免反复送管是防止机械性静脉炎的关键。宋葵[6]等在置管穿刺前用生理盐水100ml+地塞米松2mg+利多卡因2ml浸泡导管3～5min，可减少血管痉挛，提高穿刺成功率，降低机械性静脉炎的发生。

1.7　导管头端不到位：PICC置管要求导管头端必须到达上腔静脉中下部。少数患者由于血管内膜及分叉部解剖变异，致使反复送管仍无法达到预定位置。勉强保留导管，80%患者在置管后2周内出现不同程度的静脉炎。其原因：一者是反复送管造成血管内膜损伤;其二当输入高渗液体直接刺激血管内皮细胞，使其脱水、粗糙、痉挛，导致局部缺血，甚至坏死。所以导管不到位是诱发机械性静脉炎的常见原因。为减少PICC后机械性静脉炎的发生，若遇阻力时不要强行送管，必要时通过彩色多普勒血流显像技术(CDEI)的引导下动态了解导管头端，当可减少上述弊端。

2　PICC置管后的预防对策　　

PICC置管后，要求护士加强置管后护理，妥善固定导管，置管3d后放松术肢但避免剧烈活动，同时采取积极地治疗干预，预防机械性静脉炎的发生。

2.1　温湿法：置管8h后，于PICC置管穿刺点上方250px用50～60℃温湿毛巾外敷(外用塑料袋包裹以免弄湿衣物)4次/d，20～30min/次，连续4d。对已发生机械性静脉炎者，可在温湿敷后外涂欧莱软膏(复方七叶皂苷纳凝胶)直至痊愈为止。温热刺激可使局部血管扩张，血流加速，促进血管内膜修复。欧莱软膏通过降低血管通透性抑制渗出，减轻水肿，其中的水杨酸乙二胺可抗炎镇痛。温湿热敷和欧莱软膏外涂，不失为防止机械性静脉炎的有效方法。

2.2　喜疗妥与如意金黄膏外涂：何佩仪[7]等于置管后4h开始外涂喜疗妥乳膏3次/d，连续3d有效地预防了机械性静脉炎的发生。一旦发生静脉炎可用如意金黄膏外涂。其方法是在穿刺部位上25px，按静脉走行涂布，面积要大于肿胀区域，10d为一疗程。喜疗妥是由若干磺酸化的D-葡萄糖醛酸与N-乙酰-D半乳糖胺组成的二糖单元连接而成，能抑制前列腺素和补体系统等炎症介质释放，促进间叶细胞合成，恢复细胞组织保持水分的能力，并可渗透至更深的皮下组织，阻止炎症发展，防止机械性静脉炎的发生。有报告对外用喜疗妥乳膏与外用硫酸镁湿热敷进行效果对比显示，喜疗妥有效率97.06%，硫酸镁为74.19%(P<0.05)[7]。如意金黄膏是中药制剂，主要成分为大黄、朴硝、乳香、没药等，其主要功能清热解毒，消肿止痛，可使血管扩张，血流加速，促使血管内膜修复。

2.3　碘伏局部湿敷法：余氏[3]对90例食管癌术后PICC采用碘伏外敷法，观察组PICC机械性静脉炎发生率2.89%，显著低于对照组8.44%(P<0.05)。碘伏湿敷前应清洁皮肤，要求皮肤无破损，在穿刺点上方25px沿静脉走向敷7.125px×7.125px碘伏纱布4层，外用保鲜膜覆盖，胶布绕臂一周固定，保持湿润，防移位，防污染。　　

碘伏具有穿透有机物的作用，并能乳化脂肪，加强碘的杀菌作用。除此之外，碘伏具有促进外伤愈合的作用，适当碘离子渗入皮下组织可促进血管内皮细胞及成纤维细胞增殖，加强血管内皮细胞机械损伤的修复，对防止机械性静脉炎有效[8]。

2.4　增强透明贴：冠氏[2]报告肿瘤化疗PICC98例，其中47例PICC应用增强性透明贴，51例为对照组。观察组机械性静脉炎发生率6.38%，对照组19.6%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。观察组于PICC穿刺后，立即于穿刺点上3～125px沿静脉走行用250px×250px增强透明贴覆盖在皮肤上保留5～7d。增强型透明贴为水胶体敷料，具有半通透性，自粘性，主要成分为羟甲基纤维素钠，借助其良好的粘性和顺应性，有效对抗牵拉，限制肢体活动，减少导管对血管内膜刺激。另外，增强型透明贴创造了湿性闭合环境，有利于细胞的再生修复，且其具有良好的半通透性，仅允许水蒸气和气体通过，阻止微生物通过，有效预防PICC后机械性静脉炎的发生。　PICC已广泛应用于临床，机械性静脉炎是PICC后最常见的并发症，防护的重点在于熟悉其诱发相关因素及分级。早发现、早干预、早治疗一定会降低机械性静脉炎的发生率，减轻患者痛苦，提高生活质量。

3　参考文献

[1]　梅思娟.肿瘤患者PICC置管后机械性静脉炎相关因素分析[J].护理实践与研究，2008，5(8)：13.

[2]　冠京莉，韩文斌.如PICC后应用增强型透明贴预防机械性静脉炎临床观察[J].中华护理杂志，2007，42(7)：661.

[3]　余瑛瑛，郏　笑.碘伏局部湿敷延长静脉置针留置时间的疗效观察[J].护理与康复，2009，8(5)：414.

[4]　刘志敏，刘丽华.PICC置管在恶性肿瘤治疗中并发症的原因分析与护理对策[J].2008，5(12)：8.

[5]　宋　葵，戴雪松.PICC在肿瘤患者应用中的护理[J].问题与对策，2007，42(8)：742.

[6]　LoeWenthalMR，DobsonPM，StarkeyRE，etal.Theperipherallyinsertedcentherer(PICC)：Aprospectivestudyofitsnaturalhistoryaftercubitalfossainsertion[J].AnaesthIntensiveCare，2002，30(1)：21.

[7]　何佩仪，杜　萍，何美清，等.喜疗妥乳膏预防PICC致机械性静脉炎临床效果观察[J].广州医药，2007，38(2)：77.

[8]　刘　伦，焦　波，郭成洁.碘伏对血管内皮细胞增殖的影响[J].山东医药2007，47(16)：46.