腹腔镜胆囊切除术护理配合体会
发表时间：2014-02-11 浏览次数：525次
腹腔镜胆囊切除术护理配合体会和丽君1，钱 俊2 (1.云南省德宏州人民医院麻醉科，云南 德宏 678400;2.云南省德宏州人民医院心胸外科，云南 德宏678400)[关键词] 腹腔镜胆囊切除术;LC;护理
腹腔镜胆囊切除术(LC)是经典的腔镜手术之一，因其具有创伤小、切口美观、术后恢复快等优点，已成为目前治疗胆囊良性病变的“金标准”。我院自2002年～2012年成功实施LC96例，手术时间短、术中并发症发生率低，临床效果满意，特将LC术中护理配合的体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组共96例，其中男55例，女41例，年龄21～72岁，平均48岁，胆囊结石67例，慢性胆囊炎18例，胆囊息肉11例。
1.2 护理配合
1.2.1 巡回护士的准备工作：①手术室一般准备：手术室内光线适中，以免干扰术者对显示器图像的辨识，室内湿度50%～60%为宜。②腹腔镜准备：腹腔镜设备(包括显示器、CO2气腹机和储存钢瓶、疝光气冷光源、冲洗吸引器、高频电刀等)，确认各设备能正常运转;腹腔镜手术器械一套，准备温度为50℃的生理盐水维持至手术开始，腔镜镜头加温，以防进入腹腔后镜头雾化。③手术患者准备：做好手术患者的心理护理，为其介绍手术过程，解除其对手术的恐惧，使患者能正确对待手术[1-2];患者采取平卧位，常规查检后，检查皮肤情况，于上肢建立静脉通道，将负极板置于患者臀部，保持安全回路的距离;麻醉医生进行全身麻醉气管插管成功后，手术台调整至头高足低位，并向左倾斜15°～20°，具体角度根据患者体型而定，以利于胆囊显露。
1.2.2 器械护士的配合：①协助铺无菌单：熟悉即将暴露的术野，熟练配合医生完成无菌单的铺放，贴好一次性皮肤保护膜。②台上顺序：放好术中必须的无菌器械(如：气腹针、套管针、转换套管、切割烧灼器、剪刀、钳夹器、牵拉钳、钛夹等)，确保各器械部件连接完好，及时收回及清点，以防物体遗落。③器械传递及术中清理：熟悉手术过程且注意力保持集中，迅速准确完成器械传递，以减少术者视野离开显示器的时间，此外还应及时清理器械上残留的组织碎屑，以便术者操作使用。④标本的放置：应事先准备标本袋，原则上所有离体组织均应该保留，以备送检。⑤术后器械的回收：尤其是光纤应尽量避免过多的盘绕，盘绕直径不应<750px，以防打折而减短使用寿命。
1.3 手术方式：本组96例均在全身麻醉下行LC。手术步骤包括：①脐下缘做一长约10～375px弧形切口，提起切口腹壁，穿刺入腹腔并建立气腹(压力13mmHg，1mmHg=0.1333kPa);②脐孔处切口穿刺锥穿刺(A孔)并置入腹腔镜，腹腔镜明视下，右腋中线前方肋缘下2～75px(B孔)、右锁骨中线(C孔)、剑突下4～150px(D孔)分别穿刺成功并预留锥鞘，建立手术通道，其中B、C孔主要供置入牵拉钳，D孔置入转换套管、切割烧灼器、剪刀、钳夹器等;③探查腹腔情况，重点是有无穿刺点渗血、胆囊形态及周围是否粘连、胆总管与胆囊管、胆囊动脉三者的形态及相互解剖关系，以确保可以安全施行LC;④依次显露胆囊管、胆囊动脉，用肽夹夹闭胆囊管、胆囊动脉并离断，在张力牵引下，以电凝钩从胆囊床两侧分离，直至胆囊完全剥离出胆囊床;⑤冲洗胆囊床明确有无出血和胆漏;⑥解除气腹，缝合戳孔。
1.4 结果：中转开腹手术2例，原因分别为胆囊三角区粘连过重、胆囊床活动性渗血;手术时间45～100min，平均70min;出血量平均180ml;术后放置引流管18例，均于术后3～5d顺利拔除;平均住院时间5d，术后均无胆漏、腹腔出血、切口感染等并发症。
2 体会
除了术者的精细操作外，熟练的护理配合亦是手术有效性和安全性的必要保证。除以上所提及的护理配合外，我们还体会到了一些细节：
2.1 体位与静脉通路：根据手术需要摆放体位，首先取仰卧位，右侧高，左侧低15°，腰部抬高，便于暴露胆囊，手术进行到游离胆管时取头高脚低位，显露肝门，患者的体位随手术的进展不断变化，术前一定要固定好患者。以免术中摇床时发生滑脱，关节隆突出处以软垫，固定上肢于功能位。上肢外展85°～90°，以防止损伤臂丛神经。气腹的建立不同程度的会影响下肢静脉回流，故宜选用上肢静脉建立补液通路。
2.2 手术接台：LC相对于开放手术来说，其中一个显著的特点是胆囊成功切除后，切口关闭时间短，因此合理、紧凑的手术接台管理可以有效缩短总体手术时间、提高手术间利用的效率和降低护理人员的工作强度。一般在胆囊完全分离后，如创面无明显活动性渗血、无胆汁漏时就可以通知下一台手术，由巡回护士提前查看患者，核对信息，术前交代手术过程，安抚患者紧张情绪，并进行静脉通道的建立。
2.3 中转手术的准备：LC相对于开放手术的优点主要就是微创性，但遇到特殊情况如：胆囊区粘连、胆囊床持续的渗血、胆管损伤、腹腔脏器损伤时应该果断中转开腹，亦有学者认为只要镜下无法安全解剖或无把握完成手术，均应中转开腹，不应把中转开腹手术看作手术失败的标志。因此要求常规备开腹手术器械，一旦中转手术，巡回护士应及时与术者及洗手护士核对LC术中所使用的器械及纱布等，并及时将开腹手术器械送上手术台。
2.4 腹腔镜设备的维护：设备的维护是以后同类手术顺利完成的必要因素。术后清洗必备工具如下：高压气枪、高压冲洗枪、软毛刷、棉脂球等。需注意的细节有：洗手护士在台上应该及时清洗器械上的血迹，避免形成血痂以防清洗困难;器械应在流动清水中彻底冲洗，可拆卸部分需要拆卸清洗;清洗后应该将其放入酶溶剂中浸泡2～10min;浸泡以后的器械轴节部、弯曲部用软毛刷彻底清洗，器械擦干放入烘干机，管腔中的水珠用高压气枪吹干，涂上润滑剂，因其能迅速在器械表面形成稳定的保护层。需要提出的是，镜头与手术器械应该单独清洗，镜面宜用湿的脱棉脂球沿同一方向擦净以防镜面刮伤;锐利器械应套上橡皮保护套;戳卡、转化套管的密封圈如有老化应该及时更换，以避免术中漏气影响气腹效果;主机电源关闭后方可分离摄像头和光源;关机后15min内不宜重启。
LC虽是比较成熟的术式，大多数基层医院都能开展，但是仍有一定的并发症发生率，我院完成的LC术临床效果均不低于其他中心的报道[3-5]，因此我们认为合理、有效的护理配合是降低手术并发症的重要因素。
3 参考文献
[1] 连伟英.腹腔镜胆囊切除围手术期护理[J].吉林医学，2009，30(16)：1794.
[2] 唐永鹏.腹腔镜胆囊切除术194例护理体会[J].吉林医学，2011，32(23)：4930.
[3] 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-156820例腹腔镜手术综合报告[J].中华普通外科杂志，2001，16(9)：562.
[4] 梁久银，徐义仁，王敬民，等.腹腔镜手术21069例临床分析[J].中国微创外科杂志，2002，2(1)：25.
[5] 雷海录，张康泰，陈 勇，等.单中心18726例腹腔镜胆囊切除术并发症分析及预防处理对策探讨[J].中华肝胆外科杂志，2003，9(2)：79.
