集束化护理策略在预防无创正压通气呼吸系统感染中的应用研究
发表时间：2014-01-24 浏览次数：546次
无创呼吸机具有操作简单、无需插管、无创伤等优点，但由于无创正压呼吸机是通过口鼻罩给予正压通气，存在一定呼吸系统感染的风险，因此对护理工作提出了较高要求。集束化干预是近年来ICU专业的新名词，中文译为集束化治疗或捆绑式治疗，即集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患[1]。而它每个元素都经临床证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局[2]。通过对无创正压通气进行集束护理干预，取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：集束化组患者100例，发生呼吸系统感染4例。对照组患者100例，发生呼吸系统感染的10例。原发病种类为：慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴呼吸衰竭患者77例;慢性肺气肿合并肺源性心脏病21例;急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2例;其他原因导致急性呼吸衰竭2例。年龄51～85岁，平均68岁。使用呼吸机时间2～30 d，均应用美国伟康公司生产的双水平正压通气呼吸机，相应配套口鼻罩以及改良的三头带固定。呼吸及参数根据患者实际情况设定，同时进行持续心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测。
1.2 诊断标准：凡本组病例行无创呼吸机治疗48 h内出现发热、脓性分泌物，肺部闻及湿性啰音，白细胞升高，胸部X线检查显示肺部有新增或扩大的阴影，均用一次性痰液收集器或纤维支气管镜采集下呼吸道标本作细菌学检查，分离出病原菌。
1.3 方法：对2012年1月～2013年1月入住呼吸内科的行无创呼吸机正压通气患者，均采用头抬高30°角，检查患者及各项操作前严格手消毒，2次/d用银离子漱口液进行口腔护理，加强病房消毒管理等集束化护理措施。重点观察体温、血常规、胸部X线及痰培养等细菌学检查。
2 结果
集束化护理后呼吸系统感染率集束化组为4%，对照组为 10%，差异有统计学意义(P<0.01)。集束化治疗前后呼吸系统菌株分布常见菌株居前3位的分别为金葡菌(26.1%)、肺炎克雷伯菌(11.2%)、大肠杆菌(10.2%)。集束化治疗后呼吸系统感染菌株中大肠杆菌与金葡菌均为6.8%，均呈下降趋势。
3 集束化护理集束化护理理念的形成是将循证文化引入床边管理并为患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指导[3]。
3.1 护理管理干预：病房应用空气消毒机，定期进行空气消毒。严格探视制度，限制家属进入的人数。病房定时开窗通风，每天紫外线消毒。
3.2 心理护理：患者初次使用呼吸机时，常不能配合呼吸机，指导患者做缩唇呼吸，用鼻吸气嘴呼气，锻炼腹式呼吸，有利于人机配合。指导患者如感不适可摆手示意，加强床边巡护，减轻焦虑情绪。
3.3 无创呼吸机消毒与定期更换
3.3.1 机器清洁：无创呼吸机每天检查与清洁，晨间护理时清洁设备外壳，用温水擦拭干净;使用过的防尘网用流动水清洗干净，晾干备用。
3.3.2 口鼻罩、头套的清洁：口鼻罩、头套使用时做到一人一用，口鼻罩内如被污染及时取下清洗，用乙醇擦拭;头罩污染后用肥皂水清洗、晾干备用。
3.3.3 呼吸机管路清洗与消毒：①清洗：清洗是非常重要的一个消毒灭菌的前期步骤[4]。患者撤机后，呼吸机管路要及时清洗。清洗时注意褶皱处的处理，必要时可以使用酶清洗剂清洗。②消毒：呼吸机的消毒是预防交叉感染、防止呼吸系统传染性疾病和避免院内感染的重中之重。通常应用的消毒液为含氯消毒剂，成分以次氯酸钠为主，在临床上应用较为广泛。在消毒好的桶内放入清水，再放入氯片，配成1 000 mg/L的消毒液，然后放入管路，用消毒液充满整个管腔，避免出现打折现象，浸泡30 min后取出，用流动水冲洗干净后，晾干待用。清洗消毒结束后装入一次性洁净袋中统一送中心供应室消毒灭菌。
3.3.4 呼吸机管路更换：对长期上机的患者应将消毒灭菌后的管道1周更换1次，湿化器内使用灭菌注射用水，每天更换1次。湿化器应每周送供应室统一消毒。
3.4 呼吸道护理：让患者取半坐卧位，使头、颈、肩处在同一水平，头稍向后仰，以有效开放气道，保持呼吸道通畅。若患者咳嗽咯痰剧烈或感觉不适，可先停止使用呼吸机15～30 min，给予鼻导管吸氧，待患者平稳后再予以上机。及时清理口腔内分泌物，避免呼吸道菌落寄生造成感染。
3.5 饮食护理：正常经口进食的患者，根据病情可暂时停用呼吸机，改用鼻导管吸氧，同时监测生命体征及血氧饱和度，进食后30 min应重新开始无创呼吸机通气。饮食方面应用呼吸机的患者对营养的需求更高，应给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物，以提高机体抵抗力。每天补充2 500～3 000 ml的水分，可使痰液稀释，易于排出。
4 小结
集束化护理方案是将多个循证医学支持的元素组合在一起，共同实施下达到了显著降低呼吸系统感染的目的。对护理人员提出了较高的要求，需要护理成员有较强的团队配合意识，根据患者的实际情况出发，严格按照临床护理操作流程，确保各措施实行得及时、一致、到位，及时回报反馈，以确保护理质量。研究表明，在呼吸内科，集束化护理干预应用后大大减少了呼吸系统感染的发生率，提高了患者的满意度，效果显著。而在临床工作中，集束化护理应持续的执行每一项护理操作，而不是间断的执行或是只执行其中的一项，正是因为这样取得了良好的效果，加强培训，增强护理人员的知识水平，从而更好的在临床工作中普遍推广。
5 参考文献
[1] 谭景予,陈锦秀.呼吸机相关性肺炎集束化护理方案的制订与管理[J].中华护理杂志,2011,46(7):731.
[2] 陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略[J].中华护理杂志,2010,45(3):197.
[3] 陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J]. 中华护理杂志,2009,44(10):889.
[4] 薛广波.现代消毒学[M].北京:人民军医出版社,2002:1205.
